Ateneo Clínica Médica Martes 21 de Octubre de 2014 Nombre: A. E Edad: 62 años DNI: 6.271.957 Fecha de Ingreso: 07/10/2014 MC: disartria EA: Paciente de 62 años de edad, con antecedente de HTA, cardiopatía isquémica, AIT en 2013, enfermedad de Alzheimer y bicitopenia en estudio, que consulta por cuadro de 24 hs de evolución caracterizado por disartria por lo que se decide su internación para diagnostico y tratamiento. AEA: Episodio de AIT en Junio de 2013 y Diciembre de 2013. Antecedentes personales • HTA de 20 años de evolución. • ITU a repetición. • internación en 1993 por metrorragia, presentando cistocele grado III realizándose colpoperineoplastia anterior y posterior. • internación en 1996 por HDA, realizándose FEDA que informó Esofagitis grado II y gastritis. • Internación en 1999 por anemia + dolor abdominal. Ecografía abdominal normal. VEDA normal. • Internación en 2004 por cuadro interpretado como angina inestable. Ecocardiograma: HVI concéntrica, Función sistólica conservada. • AIT en Junio de 2013, realizándose Angio RMI de cerebro que informa falta de evidencia de lesiones vasculares en las ramas proximales de ambos sistemas carotideos y sistema vertebrobasilar. En secuencia T2 y FLAIR se observan imágenes focales hiperintensas a nivel bifronto parietal, compatibles con lesiones por microangiopatia. Imagen de aspecto secuelar adyacente al asta frontal del ventrículo lateral derecho. • Luego de dicho evento comienza con deterioro cognitivo progresivo por lo que se solicita evaluación neuropsicologica objetivando falla en múltiples dominios cognitivos (atención, memoria, funciones ejecutivas) con marcado enlentecimiento para procesar la información. Se interpreta como demencia tipo Alzheimer comenzando tratamiento con Donepecilo. • nuevo episodio de AIT en Diciembre de 2013, con TAC de cerebro simple normal. Ecocardiograma: HVI, FS conservada. Eco doppler vasos de cuellos: placa no significativa en bulbo carotideo izquierdo y placa del 50% en bulbo carotideo derecho. • Bicitopenia (leucopenia, plaquetopenia) en seguimiento por hematología. Frotis sangre periférica: normal. Antecedentes Familiares Madre: fallecida x cardiopatía. Padre: fallecida x cardiopatía. Hermanos: 6. 4 fallecidos x cardiopatía Hijos: 4. sano Hábitos Apetito: conservado. Dipsia y Catarsis: conservados. Tóxicos: Niega. Medicación: Atenolol 50 mg/día. Donepecilo 10 mg/día. AAS 100 mg/día Examen Físico: CSV: FC 68 lmp - FR 12 rpm - TA 150/100mmHg - Tº 36,7ºC - Sat: 97% AA  Paciente vigil, en regular estado general.  Piel: trigueña racial, turgencia y elasticidad conservada. Anexos cutáneos sin particularidades.  Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. PIRS. Mucosa oral húmeda. Sin lesiones en paladar ni mucosa yugal. Desviación de la comisura labial hacia la izquierda. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.  Cardiovascular: R1 – R2 normofonéticos, Ritmo regular, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII.  Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.  Abdomen: globoso, blando, depresible. levemente doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.  Soma: fuerza conservada en 4 miembros.  Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Romber -. Sin nistagmus. Marcha sin alteraciones, pares craneales conservados.0 Laboratorio al ingreso: Hematocrito 45.5 Hemoglobina 14.3 Glóbulos blancos 2.790 Fórmula (48/41/3/0/6) plaquetas 44.000 Uremia 30 Creatininemia 0,6 Ionograma 142/3.8/104 TGO 81 TGP 62 FAL 530 Bilirrubina total 1.33 TP 55 Kptt 33 glucemia 114 CPK 58 TAC cerebro simple: hipodensidad de la sustancia blanca periventricular: leucoaraiosis. Pequeños focos hipodensos subcorticales en centros semiovales y región basal de ambos hemisferios. Focos de gliosis / secuelas de lesiones isquémicas. Signos de involución cerebral.

Martes 14 de octubre de 2014 Paciente: O. A. Edad: 61 años DNI: 10.256.670 Fecha de Ingreso: 03/10/2014 Localidad: Alberdi MC: Dolor lumbar EA: Paciente de 61 años de edad, HTA, Síndrome acido sensitivo, anexo histerectomía, con diagnostico reciente de hernia discal lumbar (LV-SI) que ingresa derivada desde la localidad de Alberdi por un cuadro de 25 dias de evolución caracterizado por dolor lumbar con irradiación a MMII izquierdo de intensidad 8/10 progresando en los últimos 7 dias a intensidad 10/10 hasta hacerse invalidante, que no cede con analgésicos comunes. AEA: La paciente fue evaluada por consultorio externo de neurocirugía quien indica tratamiento del dolor e internación para realizar biopsia discal para descartar proceso infectológico. Antecedentes personales: • HTA en tto con enalapril 10 mg día. • SAS en tto con Omeprazol 20 mg día. • Hipotiroidismo subclinico de reciente diagnostico. • VPPB hace 2 meses en tto con betahistina y dimenhidrato vo. • Cirugía de prolapso vaginal y anexohisterectomia hace 3 meses evolucionando con infección del sitio quirúrgico recibiendo tto con cefalexina VO. • artrosis de rodilla en tto con paracetamol. • Patología reumatológica (desconoce diagnostico) en tto con metrotexate 7,5mg semanal desde hace 7 años sin controles posteriores. Refiere episodios de fenómeno de Raynaud trifásico desde hace 3 años. • Hernia discal diagnosticada hace 7 dias por RMN Antecedentes Familiares Madre: Padre: Hermanos: Hijos: Conyugue: Hábitos Apetito: Conservado. Dipsia y Catarsis: Conservados. Tóxicos: Niega TBQ, Bebedora social Medicación: Paracetamol, Omeprazol, Enalapril, Metotrexato y acido folico. Examen Físico: SV: FC 87 lmp - FR 16 rpm - TA 90/50mmHg - Tº 36,4ºC - Sat: 97% AA  Evaluación General: Paciente vigil, en regular estado general.  Piel: Trigueña racial, turgencia y elasticidad marcadamente disminuida en región distal a codos y rodillas bilateral, esclerodactilia.  Linfoganglionar: No se palpan adenopatías.  Cabeza: Escleras blancas, conjuntivas pálidas. PIRS. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado general. Lesiones ulceradas paladar blando.  Cuello: Cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides. Impresiona microstomia, teleangiectasias puntiformes en región malar.  Cardiovascular: R1 – R2 normofonéticos, Ritmo regular, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII.  Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral con rales tipo velcro bibasales.  Abdomen: Cicatriz infraumbilical, globoso, blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.  SOMA: Motilidad activa y pasiva limitadas por dolor. Fuerza, tono y trofismo conservados. Rigidez matutina a predominio de ambas manos. Dolor a la palpación en columna lumbar con irradiación a MMII izquierdo. Rodillas derecha eritematosa con aumento de temperatura. Nódulo subcutáneo en cara anterior de rodilla derecha (infrapatelar).  Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico motor o sensitivo ni meningismo. Romberg (-). Sin nistagmus. Marcha no evaluable por decúbito obligado, pares craneales conservados. Laboratorio al ingreso: Hematocrito 35 Hemoglobina 11,6 Glóbulos blancos 14.200 Fórmula 87-5-5-3-0 glucemia 87 Uremia 30 Creatininemia 0,66 TGO 19 TGP 30 FAL 177 Bilirrubina total 0,69 colesterol 140 Proteinas totales 5,7 Albumina 2,5 VES 36 TSH 7,22 (0,50-5) T4 9,2 (4,4-13,5)

NO OYES LADRAR LOS PERROS —Tú que vas allá arriba, Ignacio, dime si no oyes alguna señal de algo o si ves alguna luz en alguna parte. —No se ve nada. —Ya debemos estar cerca. —Sí, pero no se oye nada. —Mira bien. —No se ve nada. —Pobre de ti, Ignacio. La sombra larga y negra de los hombres siguió moviéndose de arriba abajo, trepándose a las piedras, disminuyendo y creciendo según avanzaba por la orilla del arroyo. Era una sola sombra, tambaleante. La luna venía saliendo de la tierra, como una llamarada redonda. —Ya debemos estar llegando a ese pueblo, Ignacio. Tú que llevas las orejas de fuera, fíjate a ver si no oyes ladrar los perros. Acuérdate que nos dijeron que Tonaya estaba detrasito del monte. Y desde qué horas que hemos dejado el monte. Acuérdate, Ignacio. —Sí, pero no veo rastro de nada. —Me estoy cansando. —Bájame. El viejo se fue reculando hasta encontrarse con el paredón y se recargó allí, sin soltar la carga de sus hombros. Aunque se le doblaban las piernas, no quería sentarse, porque después no hubiera podido levantar el cuerpo de su hijo, al que allá atrás, horas antes, le habían ayudado a echárselo a la espalda. Y así lo había traído desde entonces. — ¿Cómo te sientes? —Mal. Hablaba poco. Cada vez menos. En ratos parecía dormir. En ratos parecía tener frío. Temblaba. Sabía cuándo le agarraba a su hijo el temblor por las sacudidas que le daba, y porque los pies se le encajaban en los ijares como espuelas. Luego las manos del hijo, que traía trabadas en su pescuezo, le zarandeaban la cabeza como si fuera una sonaja. Él apretaba los dientes para no morderse la lengua y cuando acababa aquello le preguntaba: — ¿Te duele mucho? —Algo —contestaba él. Primero le había dicho: «Apéame aquí... Déjame aquí... Vete tú solo. Yo te alcanzaré mañana o en cuanto me reponga un poco.» Se lo había dicho como cincuenta veces. Ahora ni siquiera eso decía. Allí estaba la luna. Enfrente de ellos. Una luna grande y colorada que les llenaba de luz los ojos y que estiraba y oscurecía más su sombra sobre la tierra. —No veo ya por dónde voy —decía él. Pero nadie le contestaba. El otro iba allá arriba, todo iluminado por la luna, con su cara descolorida, sin sangre, reflejando una luz opaca. Y él acá abajo. —¿Me oíste, Ignacio? Te digo que no veo bien. Y el otro se quedaba callado. Siguió caminando, a tropezones. Encogía el cuerpo y luego se enderezaba para volver a tropezar de nuevo. —Éste no es ningún camino. Nos dijeron que detrás del cerro estaba Tonaya. Ya hemos pasado el cerro. Y Tonaya no se ve, ni se oye ningún ruido que nos diga que está cerca. ¿Por qué no quieres decirme que ves, tú que vas allá arriba, Ignacio? —Bájame, padre. —¿Te sientes mal? —Sí. —Te llevaré a Tonaya a como dé lugar. Allí encontraré quien te cuide. Dicen que allí hay un doctor. Yo te llevaré con él. Te he traído cargando desde hace horas y no te dejaré tirado aquí para que acaben contigo quienes sean. Se tambaleó un poco. Dio dos o tres pasos de lado y volvió a enderezarse. —Te llevaré a Tonaya. —Bájame. Su voz se hizo quedita, apenas murmurada: —Quiero acostarme un rato. —Duérmete allí arriba. Al cabo te llevo bien agarrado. La luna iba subiendo, casi azul, sobre un cielo claro. La cara del viejo, mojada en sudor, se llenó de luz. Escondió los ojos para no mirar de frente, ya que no podía agachar la cabeza agarrotada entre las manos de su hijo. —Todo esto que hago, no lo hago por usted. Lo hago por su difunta madre. Porque usted fue su hijo. Por eso lo hago. Ella me reconvendría si yo lo hubiera dejado tirado allí, donde lo encontré, y no lo hubiera recogido para llevarlo a que lo curen, como estoy haciéndolo. Es ella la que me da ánimos, no usted. Comenzando porque a usted no le debo más que puras dificultades, puras mortificaciones, puras vergüenzas. Sudaba al hablar. Pero el viento de la noche le secaba el sudor. Y sobre el sudor seco, volvía a sudar. —Me derrengaré, pero llegaré con usted a Tonaya, para que le alivien esas heridas que le han hecho. Y estoy seguro de que, en cuanto se sienta usted bien, volverá a sus malos pasos. Eso ya no me importa. Con tal que se vaya lejos, donde yo no vuelva a saber de usted. Con tal de eso... Porque para mí usted ya no es mi hijo. He maldecido la sangre que usted tiene de mí. La parte que a mí me tocaba la he maldecido. He dicho: «¡Que se le pudra en los riñones la sangre que yo le di!» Lo dije desde que supe que usted andaba trajinando por los caminos, viviendo del robo y matando gente... Y gente buena. Y si no, allí está mi compadre Tranquilino. El que lo bautizó a usted. El que le dio su nombre. A él también le tocó la mala suerte de encontrarse con usted. Desde entonces dije: «Ése no puede ser mi hijo.» —Mira a ver si ya ves algo. O si oyes algo. Tú que puedes hacerlo desde allá arriba, porque yo me siento sordo. —No veo nada. —Peor para ti, Ignacio. —Tengo sed. —¡Aguántate! Ya debemos estar cerca. Lo que pasa es que ya es muy noche y han de haber apagado la luz en el pueblo. Pero al menos debías de oír si ladran los perros. Haz por oír. —Dame agua. —Aquí no hay agua. No hay más que piedras. Aguántate. Y aunque la hubiera, no te bajaría a tomar agua. Nadie me ayudaría a subirte otra vez y yo solo no puedo. —Tengo mucha sed y mucho sueño. —Me acuerdo cuando naciste. Así eras entonces. Despertabas con hambre y comías para volver a dormirte. Y tu madre te daba agua, porqué ya te habías acabado la leche de ella. No tenías llenadero. Y eras muy rabioso. Nunca pensé que con el tiempo se te fuera a subir aquella rabia a la cabeza... Pero así fue. Tu madre, que descanse en paz, quería que te criaras fuerte. Creía que cuando tú crecieras irías a ser su sostén. No te tuvo más que a ti. El otro hijo que iba a tener la mató. Y tú la hubieras matado otra vez si ella estuviera viva a estas alturas. Sintió que el hombre aquel que llevaba sobre sus hombros dejó de apretar las rodillas y comenzó a soltar los pies, balanceándolos de un lado para otro. Y le pareció que la cabeza, allá arriba, se sacudía como si sollozara. Sobre su cabello sintió que caían gruesas gotas, como de lágrimas. — ¿Lloras, Ignacio? Lo hace llorar a usted el recuerdo de su madre, ¿verdad? Pero nunca hizo usted nada por ella. Nos pagó siempre mal. Parece que, en lugar de cariño, le hubiéramos retacado el cuerpo de maldad. ¿Y ya ve? Ahora lo han herido. ¿Qué pasó con sus amigos? Los mataron a todos. Pero ellos no tenían a nadie. Ellos bien hubieran podido decir: «No tenemos a quién darle nuestra lástima.» ¿Pero usted, Ignacio? Allí estaba ya el pueblo. Vio brillar los tejados bajo la luz de la luna. Tuvo la impresión de que lo aplastaba el peso de su hijo al sentir que las corvas se le doblaban en el último esfuerzo. Al llegar al primer tejaban, se recostó sobre el pretil de la acera y soltó el cuerpo, flojo, como si lo hubieran descoyuntado. Destrabó difícilmente los dedos con que su hijo había venido sosteniéndose de su cuello y, al quedar libre, oyó cómo por todas partes ladraban los perros. — ¿Y tú no los oías, Ignacio? —dijo—. No me ayudaste ni siquiera con esta esperanza. Juan Rulfo, El llano en llamas, 1953

ATENEO CLINICA MÉDICA MARTES 30-9-14 PACIENTE: L.D DNI: 33153060 EDAD: 26 años INGRESO: 28/8/2014 EGRESO: 25/9/2014 MC: Fiebre EA: paciente de 26 años de edad, sin antecedentes clínicos de jerarquía, consulta por cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por fiebre de 39ºC, tos productiva con expectoración mucopurulenta, acompañado por dolor torácico de intensidad 6/10 tipo continuo que cede parcialmente con AINEs. En las últimas 24 horas agrega vómitos alimenticios precedidos por nauseas e intolerancia digestiva. AEA: Niega. Antecedentes personales. • Niega alergias, sin antecedentes cardiovasculares, neumonológicos, nefrourológicos ni quirúrgicos. Antecedentes familiares: • Madre: 49 años, Asmática • Padre: 53 años, sano • Hermanos: 3 (1 con antecedente de broncoespasmo y NAC durante niñez, 1problemas inmunológicos) EX FISICO: FC: 130 lpm FR: 32 vpm TA: 90/60 Tº: 37.2 Sat:98%aa • SNC: vigil reactiva, orientada en tiempo y espacio, sin foco neurológico motor o sensitivo. Reflejos osteotendinosos conservados. Pares craneales sin alteraciones. Marcha conservada. • Respiratorio: taquipnea, regular mecánica ventilatoria, Matidez percutoria en base derecha. Regular entrada de aire bilateral, hipoventilación en base derecha. • Cardio: R1 R2 normofonéticos, silencios impresionan libres, sin edemas periféricos. • Cabeza y Cuello: Escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas, Mucosas secas. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenomegalias, sin soplo, no se palpa tiroides. • Piel: trigueña racial. Temperatura, turgencia y elasticidad conservada. • Abdomen: blando, depresible, indoloro, no se palpan órganomegalias, RHA+. • Sistema osteoarticular: tonotrofismo muscular conservado, Articulaciones móviles sin signos de flogosis. Movilidad activa y pasiva conservada en 4 miembros. Rx tórax: Impresiona consolidación en base derecha, senos costofrénicos libres. Sin cardiomegalia. Mediastino s/p ECG Ritmo regular,sinusal, FC: 140 x min, onda P:0.08 seg, PR: 0.12, QRS: 0.08 seg. Eje: 60 grados . Taquicardia Sinusal. Laboratorio 28/8/2014 29/8/2014 2/9/2014 Hto 30.3 29.8 26.5 Hb 11 10.4 9 Plaquetas 224000 212000 259000 GB 32200 21400 23400 Glucemia 118 109 Uremia 95 52 35 Creatinina 2.90 1.33 0.60 Ionograma 135/3.2/93 141/3.1/101 139/3/98 Got-Gpt-fal 11/16/369 34/35/213 Bil total 1.15 0.49 BI/BD 0.57/0.58 0.22/0.49 EAB 7.37/38.6/81/22/96% 7.52/41/48.7/33/89% Interpretación inicial: NAC grave. Se realiza toma de hemocultivos, urocultivo y esputo. Se inicia antobióticoterapia con AMS. Se interna en sala general. Evolución Se informa rescate de Neumococo en 2/2 hemocultivos periféricos y en esputo. 72 horas posteriores a su ingreso, intercurre con taquipnea, taquicardia y desaturación con deterioro gasométrico (hipoxemia), agregando derrame pleural con criterios de empiema. Se coloca TAP y se decide internación en UTI. Cursa internación en UTI por 6 días, sin ARM. Permanece con TAP por 6 días, por presentar persistencia del derrame pleural con sospecha de peel pleural, se realiza toracotomía. Posterior a la misma intercurre con registro febril.

ATENEO CLINICA MÉDICA JUEVES 24-9-14 PACIENTE: O.D. DNI: 2644660 INGRESO: 14-9-14 ESGRESO: ACTUALMENTE INTERNADA. MC: dolor epigástrico EA: Paciente mujer de 84 años, sin antecedentes actuales de jerarquía que ingresa a Servicio de emergencias por presentar cuadro de 4 horas de evolcion caracterizado por dolor epigástrico de aparición brusca en contexto de reposo, tipo ardor, sin irradiación, que no calma con antiácidos comunes ni con el reposo, intensidad progresiva 6/10, sin síntomas neurovegetativos, agregando disnea grado III-IV que motiva la consulta. AEA: niega AF: • Padre fallecido a los 90 años por ACV • Madre: Cardiopata- arritmia (desconoce) falleció por IAM • Hermanos: 2 varones (100 años y 88) desconoce antecedentes 4 mujeres: 2 con cardiopatía , 1 con demencia, 1 desconoce • Hijos: 1 hija con HTA Primaria. AP: • Fractura de Codo derecho hace 25 años • Mastectomía Bilateral hace 44 años por presencia de multiles “quistes”. No realizo radioterapia o quimioterapia. • Alergias: niega • Vacunación: neumoccocica y antigripal. • Osteoporosis en tratamiento actual con calcio VO • Consumo crónico de AAS por indicación de medico de cabecera. EX FISICO: • SNC: vigil reactiva, orientada en tiempo y espacion, sin foco neurológico motor o sensitivo. Reflejos osteoteotendinosos presentes sin alteraciones. Pares craneales sin alteraciones. Marcha conservada. • Respiratorio: taquipnea, buena mecánica ventilatoria con presencia de ruidos agregados: rales crepitantes bibasales bilaterales • Cardio: R1 R2 hipo fonéticos, silencios impresionan libres, ingurgitación yugular 3/3, Reflujo hepato yugular positivo, sin edemas periféricos. No se auscultan solplos. • Cuello: simétrico, sin adenomegalias, sin soplo, no se palpa tiroides. • Piel y mucosas: turgencia, elasticidad, humedad conservada. Mucosas normocoloreadas. Rx tórax: Técnica regular, campos pulmonares con infiltrado intersticial basal bilateral, sacos costo frénicos impresionan libres, botón aórtico prominente, no impresiona cardiomegalia. ECG Ritmo irregular, FC: 140 x min., sin onda P, Eje: 10 grados +, Impresiona FAARV con BCRI. Laboratorio de ingreso 14/9 15/4 hto 38 hb 11,8 plaq 195000 GB 10600 neut: 80% Gluc 148 Uremia 40 Creat 0,91 ionograma 139-4,1-104 Got-tgp-fal 32-16-252 Bil total 0,41 CPK (VN:170) 202 331 342 Cpk –mb (vn: menor a 10%) 16% 17,3% Troponinas (vn: hasta 1) 4,6 Eco cardiograma Movimiento paradojal del septum interventricular. Hipoquinesia apical y de segmentos medios anterior y lateral. Deterioro leve de la FSVI.

Ateneo Clínica Médica Franza Nora DNI: 14942262 Fecha de ingreso: 12-09-2014 Motivo de consulta: Lumbalgia Enfermedad actual: paciente de 52 años, ex TBQ de jerarquía, IRC en tratamiento dialítico desde 2013 2º a urolitiasis, ingresa por cuadro de 8 meses de evolución aproximadamente, caracterizado por dolor lumbar que aumenta en intensidad hasta hacerse 10/10, se irradia a cara posterior de ambos MMII, se desencadena a la movilización, calmando parcialmente en reposo y con posición antálgica, lo cual limita la deambulación, llevando al decúbito obligado. Niega fiebre, equivalente ni síntomas b. Antecedentes de enfermedad actual: se internó en múltiples oportunidades por mismo cuadro para tratamiento del dolor EV, y por falta de sostén familiar. Antecedentes personales: • Respiratorio: internación en enero-febrero 2012 por NAC por H. influenzae complicada con derrame para neumónico. Requirió internación en UTI sin ARM. • Nefrológico: IRC en tratamiento dialítico trisemanal desde 2013, de causa obstructiva por urolitiasis bilateral dx en 2012. • Gineco/obstétrico: G4 P3 A1. Menarca 15 años. FUM: noviembre 2012. Sin controles ginecológicos posteriores. • Gastrointestinal: refiere gastritis dx hace 15 años por VEDA. Se repitió estudio en 2014 por presentar hiperamilasemia extraprancreática (descartada por TAC), interpretada como 2° a IRC. VEDA (12-02-2014): hernia hiatal, gastropatía crónica. • Hábitos: ex TBQ de jerarquía. PY: 37 Antecedentes familiares: Padre fallecido a los 70 años PCR, desconoce patología de base. Madre fallecida a los 40 años por cáncer renal Hermanos uno vivo, 48 años, sano Hijos tres, vivos, sanos Cónyuge fallecido a los 40 años por cardiopatía. Examen físico: FC: 78 FR: 22 TA: 120/70 Tº: 36.6 Sat. O2: 95% aa Paciente en regular estado general, decúbito obligado. Piel trigueña racial, turgencia y elasticidad disminuida, temperatura conservada. Onicomicosis en ambos pies, uñas quebradizas. Adenopatías no se palpan Buena entrada bilateral de aire, con buena mecánica ventilatoria, se auscultan rales crepitantes bibasales. R1 R2 hipofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres, ritmo regular. Ingurgitación yugular 1/3, sin reflujo hepatoyugular. Pulsos periféricos débiles, MMII sin edemas. Abdomen blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Puño percusión y puntos ureterales negativos. SOMA articulaciones sin flogosis, dolor a la movilización activa y pasiva de ambos MMII, con impotencia funcional e imposibilidad para adoptar actitud postural y marcha. Reactiva, lúcida, vigil, orientada globalmente, Glasgow 15/15. Sin signos de foco motor, ni meníngeo. Sentibilidad táctil y termoalgésica conservada. ROT conservados. Analítica: Fecha 12-09-2014 13-09-2014 19-09-2014 GR 4.250.000 Hcto 36.2% Hb 11g/dl Valores hematimétricos VCM 82.8 HCM 25.8 CHCM 31.2 RDW 15.4% GB (fórmula) 10.400 (71/19.8/5.4) Plaquetas 198.000 VES 58 mm Urea 80 Creatinina 2.97 Glucosa 88 Ionograma 138/3.6/97 137/4.2/98 Ca+ 12.6 13 Mg+ 2.3 P+ 4.9 TGO / TGP 21/4 14/21 FAL 2.054 2.272 BT 0.39 0.36 GGT 79 LDH Colesterol 125 HDL / LDL 31 / 59 TGC 178 Albúmina 3.8 RMN columna lumbo-sacra realizada en Junio 2014 pendiente informe. PCR: pendiente.

Ateneo Clínica Médica Martes 16 de septiembre de 2014 Nombre: B. E Edad: 20 años DNI: 38.265.761 Fecha de Ingreso: 02/09/2014 MC: traumatismo miembro inferior. EA: Paciente de 20 años de edad, cursando puerperio tardío, que es traída por servicio de Emergencia luego de sufrir traumatismo de miembro inferior derecho 2ª a AVP moto-auto sin casco, presentando hemartrosis en rodilla derecha. A su ingreso se solicita laboratorio donde se constata recuento plaquetario de 8.000/ mm3 por lo que se decide su internación para estudio y tratamiento. AEA: refiere cuadro de hematomas espontáneos, gingivorragia, epistaxis y metrorragia en el último mes por lo que consulto en C.A.P.S, solicitándose hemograma el día 29/08/14 donde presentaba 9.000 plaquetas (la paciente nunca retiro ese resultado). Antecedentes personales • Internación en 2003 por cuadro interpretado como NAC vs TBC, con baciloscopia negativa pero sin poder realizarse lavado gástrico. Hemograma normal • internación en 2010 por fractura expuesta Gustillo III A de tibia derecha 2ª a AVP. En ese momento (05/06/10) presentaba en Hemograma Hto: 41 / Hb: 13 / plaquetas: 73.000 / GB: 12.900. Al alta (10/06/14) presentaba 153.000 plaquetas. • Internación en 2011 por Pseudoartrosis de tibia derecha. Se realiza EIM + Osteotomía de Peroné. Hemograma: Hto: 35.4 / Hb: 11 / plaquetas: 120.000/ GB: 9.640. • Internación en Agosto de 2012 por cuadro de Cefalea + deterioro del sensorio, con TAC de cerebro simple y PL normal. requirió 3 dias de internación en UTI, sin ARM ni VNI, interpretándose como Convulsión vs Conversión. Refiere en meses previos intento de suicidio con BZP. Plaquetas: 161.000 a su ingreso. Luego 107.000/mm3 • Consulta con Dr Raggio por Cefalea en Octubre de 2012. • Octubre de 2012: evaluación por guardia por cuadro interpretado como CH. • Octubre de 2013: Control de Embarazo: plaquetas: 86.000; VDRL-HIV: no reactivos. Antecedentes Familiares Madre: fallecida a los 44 años. Enolista Padre: Vivo. HTA Hermanos: 10. 2 mujeres con convulsiones. Hijos: 1. sano Conyugue: separada Hábitos Apetito: conservado. Dipsia y Catarsis: conservados. Tóxicos: ex Tabaquista (PY: 5), bebedora social. Medicación: niega Examen Físico: Buen estado general CSV: FC 107 lmp - FR 20 rpm - TA 100/50mmHg - Tº 36,7ºC - Sat: 97% AA  Paciente vigil, en buen estado general.  Piel: trigueña racial, turgencia y elasticidad conservada. Hematoma en rodilla derecha de aproximadamente 5 x 5 cm, y 2 en cara interna de rodilla izquierda de 2 x 2 cm cada uno.  Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. PIRS. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. sin lesiones en paladar ni mucosa yugal. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.  Cardiovascular: R1 – R2 normofonéticos, Ritmo regular, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII.  Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.  Abdomen: plano, blando, depresible. levemente doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.  Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.  Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico motor o sensitivo ni meningismo. Romber -. Sin nistagmus. Marcha sin alteraciones, pares craneales conservados. Laboratorio al ingreso: 02/09/14 Hematocrito 28.8 Hemoglobina 8.8 Glóbulos blancos 6.740 Fórmula 80/15/2/0/0 plaquetas 9.000 Uremia 30 Creatininemia 0.41 Ionograma 138/3.6/100 TGO 31 TGP 30 FAL 251 Bilirrubina total 0.60 TP 85% Kptt 31 seg glucemia 145 (sin ayuno) VES 25 mm

Ateneo Clínica Médica Martes 9 de Septiembre de 2014 Paciente: M, M NºHC: 691599 Fecha de ingreso: 03-09-2014 Motivo de consulta: disnea Enfermedad actual: paciente de 95 años, institucionalizada en clínica de rehabilitación, hipertensa, EPOC, trastorno depresivo, hipotiroidea ingresa por cuadro clínico de 24hs de evolución caracterizado por tos seca y disnea CF II-III, negando fiebre u otra sintomatología acompañante. Antecedentes personales:  CV: HTA diagnosticada hace 35 años  Respiratorio: EPOC en tto. con broncodilatadores. Episodio de NAC hace 15 días que recibió tratamiento con levofloxacina.  Endócrino/metabólico: hipotiroidea secundaria a tiroidectomía total. Hipocalcemia no especificada.  Quirúrgico: tiroidectomía total a los 35 años 2aria a hipertiroidismo. Reemplazo de cadera izquierda hace 5 meses, por lo cual se encuentra institucionalizada en Clínica de Rehabilitación.  Psiquiátrico: trastorno depresivo a los 40 años.  Hábitos: Dipsia, catarsis conservada. Hiporexia desde hace 5 años. Niega pérdida de peso. Niega consumo de alcohol y tabaco. Medicación habitual: levotiroxina 50ug/día, enalapril 10mg/día, Lorazepam 2,5mg/día, carbonato de calcio 1250mg 3 veces/día, ranitidina 150mg/día, salbutamol y budesonide en puff, heparina 5000 U cada 12hs sc. Examen físico: FC: 74 FR: 18 TA: 150/60 Tº: 37,2 ºC Sat.O2: 97% aa Impresiona en regular a buen estado general, decúbito obligado. Reactiva, lúcida, vigil, desorientada en tiempo y espacio, Glasgow 15/15. Sin signos de foco motor ni meníngeo. Piel blanca racial, palidez generalizada, turgencia, elasticidad y humedad disminuida. Mucosas secas. Cabeza escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal con prótesis dental. Regular entrada bilateral de aire, con buena mecánica ventilatoria, sibiliancias espiratorias bilaterales aisladas, con roncus generalizados. R1 R2 hipofonéticos en 4 focos, impresiona soplo sistólico 2/6 en 4 focos, sin irradiación. Ingurgitación y reflujo hepatoyugular negativos. MMII sin edemas. Abdomen plano, blando, depresible, indoloro, RHA+. Sin visceromegalias. Puño percusión y puntos ureterales negativos. Analítica: Fecha 03-09-2014 04-09 GB (fórmula) 4.070 (51%/ 37/10) 3.320 GR 3.270.000 Hcto 29.3% VCM 98fl HCM 20 CHCM 33,7 27.4% HB 9.7 9.2 Plaquetas 141.000 136.000 Urea 38 40 Creatinina 0.98 1.00 Ionograma 127/4.2 129/4.4/91 Ca+ 6.8 6.2 Mg+ 1.7 2 P+ 4.2 Albúmina 3.4 3.1 Glucemia 86 La paciente permanece en guardia donde se realizan nebulizaciones con broncodilatadores, revirtiendo cuadro de disnea, sin requerimiento de oxígeno. Evoluciona afebril, hemodinámicamente estable. Se constata en analítica hipocalcemia severa, asintomática, sin manifestaciones electrocardiográficas, con lo cual de decide internación para estudio de la misma.

Ateneo Clínica Médica Martes 2 de Septiembre de 2014 Nombre: G. E Edad: 29 años DNI: 31560308 Localidad: Los Toldos Fecha de Ingreso: 21/08/2014 MC: Incontinencia urinaria EA: Paciente de 29 años de edad, con antecedente de testículo en ascensor, es derivado de ciudad de origen por cuadro de un mes de evolución caracterizado por incontinencia urinaria a predominio nocturno. El cuadro se acompañaba de nicturia, nocturia y polaquiuria desde hace 1 año. Niega tenesmo vesical. AEA: Refiere haber consultado con servicio de Urología en ciudad de origen, donde se interpreta al cuadro clínico como probable vejiga neurogenica sugiriendo los siguientes exámenes complementarios: analítica (urea 215 mg/dl creatinina 8 mg/dl), ecografía (constatando uronefrosis bilateral), RMN de abdomen y pelvis. Posterior evaluación de dichos exámenes complementarios se decide derivación de urgencia a centro de referencia (HIGA JUNIN). Antecedentes Personales • Testículo en ascensor, con requerimiento de conducta quirúrgica (a los 6 años). Antecedentes Familiares Madre: 47 años, sana. Padre: sano, desconoce edad. Manchas café con leche a predominio de tórax y abdomen. Hermanos: 3 hermanos sanos. Hermana con manchas café con leche en tórax, abdomen y miembros inferiores. Hijos: no Hábitos Apetito: conservado. Dipsia: conservada. Diuresis: Refiere polaquiuria. Tóxicos: niega tabaco, alcohol y drogas Medicación: niega Examen Físico: SV: FC 72 lmp - FR 16 rpm - TA 160/100mmHg - Tº 36,2ºC - Sat: 99% AA  Paciente de hábito delgado, impresiona baja talla.  Piel: trigueño racial, turgencia y elasticidad conservada. Manchas café con leche aproximadamente en número de 16, mayores a 1cm, con bordes regulares, distribuidas en abdomen, tórax y miembros. Efélides de distribución generalizada, presentándose también en axilas y pliegues. Lesión verrugosa, interescapular, de 2 cm de diámetro, hiperpigmentada, indolora a la palpación.  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas reactivas, isocoricas y simétricas. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.  Mucosa oral húmeda, cavidad bucal en buen estado.  Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.  Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados.  Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. RHA conservados.  Puño percusión negativa bilateral, puntos ureterales negativos. Impresiona maniobra del peloteo renal positiva.  Genitales externos s/p  Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. PIRS. ROT conservados. Pares craneales conservados. Sin signos de foco neurológico motor ni meningismo. Sensibilidad conservada. Laboratorio al ingreso: 14/8/2014 21/8/2014 25/8/2024 Hematocrito % 34 30,9 35,1 Hemoglobina (g%) 12,10 10,6 11,9 Glóbulos blancos/mm3 8600 7740 7820 Fórmula (%) 62/30/4 78/11/6 75/10/9 Glucemia (mg/dl) 97 107 85 Urea (mg/dl) 216 195 216 Creatinina (mg/dl) 8,85 6,46 6,52 Ionograma 140/4,2 137/3,9 TP % 82 Kptt seg 32 Calcio (mg/dl) 8,9 Fósforo (mg/dl) 5 Magnesio (mg/dl) 2,1 EAB 7,36/35,7/123/19 Estudios Complementarios:  Examen de orina: incolora, aspecto límpido, reacción ácida, densidad:1,015, no contiene proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos ni pigmentos biliares. Cantidad normal de urobilina. Hemoglobina: positivo leve. Sedimento: 2-3 células epiteliales, 3-5 leucocitos por campo, 1 hematie por campo. Urocultivo: sin desarrollo bacteriano.  Ecografía reno-vesico-prostática (12/8/2014): ambos riñones presentan múltiples formaciones quísticas de diferentes tamaños y adelgazamiento cortical. Vejiga con engrosamiento difuso de sus paredes. Próstata homogénea (45 x 40 x 44mm).  Ecografía reno-vesico-prostática (21/8/2014). Riñón derecho: dilatación severa del sistema pielocalicial de 42mm. Tamaño renal: 132 x 55,3. Relación corticomedular disminuida marcadamente de 8mm. Riñón izquierdo: dilatación severa del sistema excretor de 70,8 mm. Tamaño renal: 158 x 90 mm. Relación corticomedular disminuida de 10mm. Vejiga impresiona con paredes engrosadas. Sonda balón en su interior.

Ateneo Clínica Médica Jueves 28 de Agosto de 2014 Nombre: Q.N Edad: 61 años DNI: 10.256.677 Localidad: Iriarte Fecha de Ingreso: 19/08/2014 MC: paresia braquio-crural izquierda EA: Paciente de 61 años de edad, con antecedente de excèresis quirúrgica de tumoración de partes blandas en región lumbar derecha 7 dias previos, que ingresa derivada de la localidad de Vedia por cuadro de 5 hs de evolución caracterizado por paresia braquio-crural izquierda. Niega síntomas neurológicos en dias previos, fiebre, pérdida de peso o sintomatología acompañante. Antecedentes Personales • Colesistectomizada hace 5 años. • tumoración en región lumbar derecha de 4 meses de evolución, indolora, aumentando de tamaño en forma progresiva. Se realiza:  TAC de abdomen y pelvis con contraste oral y ev: hígado, bazo páncreas, riñones, suprarrenales, vejiga s/p. No se objetivan adenomegalia retroperitoneales. a nivel de partes blandas de la región glútea derecha se visualiza una expansiva compleja, con centro liquido hipodenso y periferia hiperdensa, con realce en periferia luego de la administración del contraste ev, circundada por tejido graso con cambios inflamatorios.  TAC de tórax con contraste ev: a nivel de ambos parénquimas pulmonares se visualizan formaciones expansivas complejas, solidas en su periferia con áreas liquidas hipodensas heterogéneas en su espesor, atribuibles a cambios necróticos, de localización periférica en contacto con la pleura parietal, presentando tras la administración de contraste ev intenso realce en sus áreas solidas. no se identifican adenomegalias mediastinales. valorar la etiología con histología (¿compromiso secundario?). Antecedentes Familiares Madre: sana. Padre: fallecido. IAM Hermanos: 3. sanos Hijos: 4. sanos Hábitos Apetito: conservado. Dipsia, diuresis y Catarsis: conservados. Tóxicos: niega tabaco, alcohol y drogas Medicación: niega Vive en zona rural, con animales en su domicilio. (Perro, gato, chanchos, gallinas). Examen Físico: SV: FC 88 lmp - FR 16 rpm - TA 130/80mmHg - Tº 36,2ºC - Sat: 99% AA  Paciente vigil, en buen estado general.  Piel: blanca racial, turgencia y elasticidad conservada. Anexos cutáneos sin particularidades. A nivel de fosa lumbar derecha presenta herida de incisión quirúrgica, con puntos de sutura y borde eritematoso e indurado.  Linfoganglionar: no se palpan adenopatías ni visceromegalias.  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas reactivas, isocoricas y simétricas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.  Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados.  Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. RHA conservados.  Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. hemiparesia braquio-crural izquierda 3/5. no presenta dismetría (unilateral). Babinsky negativo. Laboratorio al ingreso: 25/08/14 Hematocrito 35.5 Hemoglobina 12.4 Glóbulos blancos 11.100 Fórmula 79/10/4/4.7/0 Glicemia 96 mg/dl Uremia 42 Creatininemia 0,71 Ionograma 138/4.1/- TGO 18 TGP 25 FAL 260 Bilirrubina total 0.40 TP 100% Kptt 37 seg VES 48 Estudios Complementarios: • TAC de cerebro simple (19/08/2014): imagen hiperdensa por encima del asta posterior del ventrículo lateral derecho, con ligera hipodensidad del parénquima cerebral adyacente y pérdida de los surcos. La imagen hiperdensa mide 18 x 14 mm. Por sus características imageneologicas impresiona ACV hemorrágico. Resto del parénquima cerebral sin alteraciones. Línea media y sistema ventricular conservado. • Ecografía abdominal y ginecológica: hígado, bazo, vía biliar ecográficamente normales. vesícula ausente. páncreas no evaluable por meteorismo. Vejiga, útero, anexo, fondo de saco de Douglas s/p.

Ateneo Clínica Médica Jueves 21 de Agosto de 2014 NºHC: 22497624 Fecha de internación: 28-07-2014 Localidad: Alberdi Motivo de consulta: dolor abdominal Antecedentes personales: • Infecciones en la infancia: Varicela, Sarampión • Endócrino/metabólico: DBT gestacional. Obesidad • Gineco/obstétricos: multípara, G12 P11 C1 Enfermedad actual: paciente de 40 años, obesa, ingresa por servicio de cirugía derivada desde Alberdi por cuadro de dolor abdominal de 4 días de evolución localizado en epigastrio e hipocondrio derecho con irradiación a dorso homolateral, de tipo contínuo, cede parcialmente con AINES y antiespasmódicos. Se acompaña de ictericia generalizada, nauseas, con coluria, hipocolia y registros febriles constatados con termómetro. Antec. de enfermedad actual: consultó en unidad sanitaria de localidad de origen los días previos, donde recibió tto. sintomático. Examen físico: CSV FC: 74 lpm FR: 16 TA: 120/70 T: ax: 36.7º rectal: 37.1º sat: 97% Peso: 95 kg talla:1.65m IMC: 35 -Piel trigueña racial, temperatura, elasticidad y turgencia conservada. Ictericia generalizada. -C y C: escleras ictéricas. Cavidad bucalen mal estado general. -Reactiva, lúcida, vigil, orientada globalmente, Glasgow 15/15. Sin signos de foco neurológico. -R1 R2 normofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres, ritmo regular. Pulsos periféricos presentes bilaterales. -BMV, Buena entrada bilateral de aire, MV conservado. -Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda generalizado, a predominio en epigastrio e hipocondrio derecho. RHA +. PP derecha positiva. Puntos ureterales negativos. -SOMA movilidad activa y pasiva conservada, articulaciones móviles, sin flogosis. Fecha 28-07-2014 (Alberdi) 28-07-2014 (HIGA Junín) GB (fórmula) 15.700 (78% neu) 12.800 (66% neu) Hcto 38% 36% Hb 12.9 12 Plaquetas 232.000 195.000 TP / KPTT 90% / 58seg 79% / 47seg VES 83mm Urea 15 32 Creatinina 0.34 0.54 Ionograma 133 / 3.94/ 98 132/3.9 FAL 986 1.170 TGO 95 86 TGP 89 52 BT 5,45 4.89 BD 4,5 3.30 BI 0,14 1.59 Amilasa 19 U /l Normal 16 Prot. totales 6.90 Albúmina 3.14 Colesterol 154 Glucosa 107 No se logra procesar muestra de orina debido a que la paciente cursaba ciclo menstrual y tomó mal la muestra. Exámenes complementarios: 28-07-2014 Ecografía abdominal (Vedia): hígado de forma y tamaño conservado. Ecoestructura heterogénea con signos de Esteatosis difusa. En lóbulo derecho se visualiza imagen nodular ecogénica redondeada de aprox. 20x18x21 mm. Imagen similar en LI de aprox. 30x25x25. Flujo portal de dirección normal. Venas suprahepáticas de calibre y elasticidad conservados. Vía biliar: ambas calibre conservado. Vesícula biliar: tamaño normal, paredes engrosadas 4mm, contenido litiásico múltiple y pequeño. En pared anterior se visualiza imagen ecogénica de aspecto sólida de aprox. 37x24 mm que no deja sombra posterior. Páncreas: tamaño, forma y contornos conservados. Parénquima homogéneo. Siluetas renales: tamaño normal y contornos regulares. Relación córtico-medular conservada. Bazo y aorta: normales. Conclusión: Esteatosis hepática. Imágenes nodulares en hígado, con litiasis vesicular e imagen sólida en pared anterior a evaluar. El 2 de Agosto la paciente ingresa a quirófano de urgencia donde se realiza colecistectomía y tras 24hs horas de pop con oligoanuria y no respuesta a fluidoterapia, pasa a sala de UTI donde requirió inotrópicos, falleciendo a las 24hs posteriores. Resultado de anatomía patológica: pendiente

ATENEO CLINICA MÉDICA JUEVES 14/8/14 HC: 30564243 INGRESO: 29/7/14 EGRESO: Fallecida 12/7/14 ORIGEN: CHACABUCO E. CIVIL: Soltera Ocupación: Repositora MC: Dorsolumbalgia MC: • Paciente mujer , 31 años, sin antecedentes médicos previos de jerarquía, que ingresa acompañada por familiares por cuadro de 15 dias de evolución por dorsolumbalgia de intensidad 6/10 que no calma con posición antalgica, cede parcialmente con analgésicos comunes, astenia psicofísica, hiporexia, pérdida de peso no cuantificable (síndrome de repercusión general), asociado a tos seca. No refiere fiebre o equivalentes. AEA: • Refiere comienzo de síntomas a fines del mes de mayo con internación reciente en localidad de origen (Htal de Chacabuco) desde el 26/6 al 2/7 por cuadro respiratorio interpretado inicialmente como NAC realizando tto ATB con AMS- Claritromicina (primero de forma parenteral y luego completando tto vía oral) completando 14 dias de tto. Durante esta internación se le realizo serología para HIV (negativa), esputos seriados x 3 para TBC (negativos), y TAC tórax sin cte que informo: múltiples adenomegalias mediastinales de 2,3 cts., presencia de opacidades por infiltrados intraparenquimatosos de bordes irregulares con broncogramas aéreos en el lóbulo superior e inferior del pulmón izquierdo. En el examen del parénquima pulmonar demuestra la presencia de opacidades nodulares solidas múltiples en ambos campos pulmonares las de mayor tamaño se ubican en pulmón izquierdo y alcanzan hasta las 2,5 cms de diámetro. Por otro lado se observan opacidades nodulares en el interior del bronquio fuente del pulmón izquierdo hasta la bifurcación de aspecto polipoides sésiles que alcanzan hasta 9mm de diámetro (no se puede determinar si corresponden a pólipos o secreciones adheridas) • Por persistencia de síntomas, la paciente consulto con especialista (neumonologo) en su localidad de origen, por lo que este, solicito fibrobroncoscopía (realizada en Junin, Clínica LPF) que evidencio a la macroscopia ”granulomas”, con BAL negativo sin poder obtenerse biopsia por dificultades técnicas durante el procedimiento. • Por este motivo se decidió comenzar tto para TBC con Rifater + Etambutol por ambulatorio en su ciudad con evaluación de los contactos cercarnos, luego de 4 dias de tto consulta a nuestra institución por guardia. AP: • Hábitos: niega alergia, drogas, alcohol, tabaco, medicación crónica, vacunación completa, heterosexual, hábitos fisiológicos conservados • Ginecológicos: G2 P2 C0 A0 AF: • Padre: fallecido. Tabaquista. Cáncer Pulmón • Madre: viva, sana • Hermanos: 12 sanos • Hijos: 2 sanos (4 y 7 años) Examen físico TA: 110/60 FC: 114 FR 22 t: 37.3 Sat: 91% 0.21 Impresión: regular estado general Piel: elasticidad, turgencia y humedad conservada. Presenta lesión verrugosa de 1,5 x 1,5 cms en región anterior de hemitorax derecho a nivel de 6 arco costal aprox. Linfoganglionar: adenopatía en cadena yugular anterior izquierda única no dolorosa no adherida a planos profundos. Cabeza y cuello: normocefalo, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas, cavidad bucal buen estado general, tiroides no palpable. Torax: regular mecánica ventilatoria, hipoventilación generalizada, sibilancias y roncus aisladas bilaterales. Abdomen: blando depresible, indoloro RH presentes, sin defensa, sin peritonismo. Sin organomegalias. Puño percusión negativo bilateral Soma: articulaciones móviles sin alteraciones. Moviliza los 4 miembros SNC: Vigil, reactiva, orientada, sin foco neurológico motor o sensitivo. Marcha conservada. ROT conservados. Pares craneales conservados. • Rx Torax frente: se evidencia infiltrado macronodullillar difuso bilateral, con radio opacidad a nivel hiliar izquierda, senos costo frénicos libres. • Rx Columna lumbosacra F y P: sin particularidades • ECG: ritmo sinusal, regular, sin signos de isquemia, taquicardia sinusal. • Ecografía abdominal, renal y ginecológica (8/8): adenopatía en hilio hepático, aumento del tamaño de glándula suprarrenal derecha. Derrame pleural bilateral a predominio derecho (3 cms) • Toracocentesis: Liquido con criterios de light para trasudado. PH 7,3. Recuento celular no se pudo realizar por coagulación de la muestra.

Ateneo Clínica Médica Martes 12 de Agosto de 2014 Paciente: G, M NºHC: 11523704 Fecha de ingreso: 20-07-2014 Motivo de consulta: hemiparesia FBC izquierda. Enf. Actual: paciente de 59 años, ex TBQ de jerarquía, EPOC, HTA, hipotiroidismo, con trastorno depresivo en tto. y seguimiento, ingresa traída por familiar por presentar cuadro de dos meses de evolución que comienza con paresterias en mano y pierna izquierda evolucionando a inestabilidad en la marcha, afasia de expresión y hemiplejía braquial izquierda con hemiparesia Facio-crural 2/5. Niega nauseas, vómitos u otra sintomatología acompañante. Ant. enfermadad actual: niega Antecedentes personales: • Cardiovascular: HTA en tratamiento con enalapril • Endócrino/mtb: hipotiroidismo en tto. con levotiroxina. • Respiratorio: ex TBQ de jerarquía (PY:45). EPOC en tto. broncodilatador. • Psiquiátricos: trastorno depresivo desde hace 20 años en tto. con olanzapina, alprazolam y diazepam. Examen físico: CSV: FC: 101 FR: 12 TA: 100/60 Tº 36.8 Sat. O2: 93%aa Peso esti mado: 85kg -Piel blanca racial, temperatura, elasticidad y turgencia conservada. Sin lesiones. -Cy C: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Cavidad bucal con faltante de piezas dentarias. -Reactiva, lúcida, vigil, orientada globalmente, Glasgow 15/15. Hemiplejía braquial izquierda, con hemiparesia Facio-crural 2/5. Sensibilidad conservada excepto en MMSS izquierdo, con ROT conservados. Babinski negativo. Pares craneales conservados. -R1 R2 normofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres, ritmo regular. Pulsos periféricos presentes bilaterales. -Buena entrada bilateral de aire, con regular mecánica ventilatoria, roncus generalizados en ambos campos pulmonares, espiración prolongada con sibilancias aisladas. -Abdomen blando, depresible, indoloro, RHA +. PPB negativa. -SOMA movilidad activa y pasiva conservada, articulaciones móviles, sin flogosis. Analítica: Fecha: 21-07-2014 28-07-2014 04-08-2014 Hcto 38% 39.3 41.5 Hb 12.8 13.1 14 Plaquetas 201.000 215.000 215.000 GB (fórmula) 5.960 (64.6 % neu) 6.510 (56.9% neu) 16.000 (74.2 % neu) TP / KPTT 100% / 33seg Ionograma 140/3.8/98 136/3.9 135/3.7 Urea 38 34 33 Creatinina 0.74 0.82 Glucosa 98 85 93 VES 57 0.77 FAL 302 TGO / TGP 26/ 13 BT 0.42 Ác. úrico 3.2 Albúmina 3.2 Estudios complementarios: ( 25/07) TAC de cerebro simple: imagen anular derecha subcortical, con centro necrótico. Otra lesión izquierda polar. (07-08) TAC de tórax: pendiente informe.

ATENEO CLINICA MÉDICA MARTES 22-07-14 HC: 27478912 INGRESO: 26-7-14 EGRESO: 5-7-14 MC: síndrome febril EA: paciente de 42 años tabaquista sin antecedentes médicos de jerarquía que consulta por cuadro de 4 días de evolución caracterizado por fiebre medida por termómetro ( 38,2), diaria con sudoración nocturna, astenia, adinamia que cede con analgésicos comunes, asociado a dolor en HCD tipo difuso, que irradia a epigrastrio sin síntomas neurovegetativos presentes. AEA: refiere adenomegalias cervicales izquierdas de 5 meses de evolución indoloras sin estudio medico AP: Hábitos fisiológicos conservados Tabaquismo: PY: 26 Alcohol: bebedor social Medicación: niega Drogas: niega Alergias: niega AF: Padre vive, HTA, DBT, Madre: vive HTA Hermanos: 8 vivos y sanos Hijos: 8 vivos y sanos Conyuge: sana EF: • TA: 120-70 FC 90 FR 18 T 36,5 SAT 97 AA • IMPRESION GRAL: buen estado general • Piel y faneras: elasticidad, turgencia y elasticidad conservada, mucosas húmedas, normo coloreadas • Linfoganglionar: adenomegalias en región lateral izquierda del cuello que altera la simetría normal del cuello, aprox de 3 cms, móvil, no dolorosos, no adheridos a planos profundos, sin signos de flogosis. No se palpan otros grupos ganglionares. • Cuello: no se palpa tiroides, sin soplos. Alteración de la simetría región izquierda • Tórax: simétrico, buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados. • Cardiovascular: r1 r2 normo fonéticos silencios libres, pulsos periféricos presentes y simétricos • Abdomen: abdomen blando depresible, dolor a palpación en hipocondrio derecho y flanco izquierdo, sin defensa, sin peritonismo, RH presentes. Esplenomegalia indolora. Puño percusión negativa bilateral, puntos ureterales negativos. • SOMA: moviliza los 4 miembros, tonotrofismo conservado, articulaciones móviles, sin flogosis • SNC: vigil, reactivos, orientado, sin foco neurológico motor o sensitivo. Sin rigidez de nuca. Pares craneales conservados. ROT conservados Ex. Complementarios • Rx torax F: sin cardiomegalia, sin lesiones pleuropulmonares, senos costofrenicos libres. • Ecografía abdominal: esplenomegalia moderada 152 x 100 mm • Ecografía cervical: adenomegalia en cadena lateral de cuello en zona izquierda. • Laboratorio Fecha 25-6 Hcto (%) 44.8 Hb (gr. /Dl.) 14.4 GB (mm3) 7460 (N63 E0,6 B1 L 25 M10) VCM (fL) 90.6 HCM (pg) 29 CHCM (g/dL) 32 RDW 12 Plaquetas 70000 Glicemia 75 Urea 40 Creatinina 0,95 Ionograma (mEq/L) 137-4,2 Bilirrubina total (mg/dL) 0,85 Bilirrubina directa (mg/dL) 0,32 Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,53 TGO (U/L) 47 TGP (U/L) 64 FAL (U/L) 1419 AMILASA 46 KPTT 30 TP 78 VSG 58 PROTEINAS 7,9 ALBUMINA 3,9 SEDIMENTO URINARIO C 5 H 0 L 1

Ateneo Cardiología Clínica Jueves 17 de Julio de 2014 Paciente: V, R. Paciente de 58 años, ex TBQ (PY 32), con sobrepeso, HTA en tto. con atenolol, insulino resistente (Sme metabólico), consulta por pesadez y hormigueo en ambos MMII, refiriendo dolor en la marcha. Al examen físico: pulsos periféricos débiles distales, piel con aumento en la pigmentación y ligero edema bilateral sin Godet. Es avaluado en consultorio externo y se envía a cardiología con orden de Ecodoppler de ambos MMII arterio-venoso.

Ateneo de Clínica Médica jueves, 03 de julio de 2014 Paciente: O.E.S . HC Nº: 35.431.728 Edad: 23 años Fecha de ingreso: 23-06-2014 Internación actual: paciente de 23 años, sin antecedentes clínicos de jerarquía , cursando embarazo de 35 – 36 semanas de gestación, con diagnostico de HTA inducida por el embarazo, en tto con alfa-metildopa, que es derivada del Hospital de Vedia con diagnostico de preeclampsia severa. La paciente refiere que dicho cuadro comienza el 23/06 , con dolor interescapular y epigastralgia, aumento de edemas , y hematomas en ambos muslos, motivo por el cual consulta por guardia, constatándose HTA. AEA : HTA inducida por el embarazo, con edemas, de 1 mes de evolución, en tto con alfametildopa 1,5g /d. Refiere disminución de movimientos fetales en la última semana. Antecedentes personales:  Gineco-obstetr icos: menarca 12 años, FUM 16/10/13 , Primigesta, G1 P0 C0 A0, embarazo controlado, serologías negativas.  Endocrinos/Mtb: Hipercolesterolemia, que normalizo con dieta y ejercicio. Sobrepeso. IMC 31.  Hábitos tóxicos: niega Antecedentes familiares: Madre: 42 años, HTA, Hipotiroidismo Padre: 47 años, sano Hnos: 2 , 11 y 20 años, sanos Pareja: 27 años, Sano. Examen físico: Obstétrico: SV: TA: 160/110 peso: 92 Kg EG 35 sem, AU 38 cm LF 125 lpm, Tono uterino normal, DU - MF + Impresión general: en regular estado general. Piel: Palidez generalizada. Cabeza y cuello: Facies edematoda ,conjuntivas hipoocoloreadas., mucosas semihumedas Neurológico: lúcida, hiporeactiva,con tendencia al sueño, OTEP,con tendencia al sueño . Ex. Fisico Post cesárea de urgencia: CSV: FC 79 FR 22 TA 130/80 T 36,2 SAT 99 % Buen estado general. Cabeza y cuello: Normocefalo, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas, PIRS. tórax.: mamas blandas, sin signos de flogosis, buena entrada bilateral de aire, con buena mecánica, no se auscultan ruidos agregados. Cardiovascular: R1-R2 normofonéticos en 4 focos, silencios libres. Pulsos periféricos conservados, edemas de MMII godet +++. Gatrointestinal: abdomen globoso, blando, depresible, altura uterina umbilical, con herida quirúrgica infraumbilical, doloroso a la palpación periherida . SOMA: tono y trofismo conservado, fuerza 5/5, Articulaciones móviles y sin flogosis, con movilidad activa y pasiva de 4 miembros conservada. Neurológico: lúcida,vigil, reactiva, orientada globalmente, signos de foco motor ni meníngeo. Glasgow 15/15 con ROT, pares craneales y sensibilidad conservada. Analítica : 19-06-2014 23-06-2014 24-06-2014 28-06-2014 30-06-14 GB (fórmula) 9.00 (59/37/4) 17.800 (89/8.9/1) 19.200 (85/10/3.9) 17.900 (79/10.7/6) 12.200 (67/23/7) GR 4.520.000 4.940.000 4.630.000 4.550.000 4.620.000 Hcto 44% 46.5 43% 42% 43.9 Hb 14,9gr/dL 15,7 14.3 14.3 14.4 VCM 97.3 94.1.7 93 HCM 32 31 30 CHCM 33.0 34 33.1 Plaquetas 165.000 49.000 75.000 212.000 288.000 TP 100 100 100 KPTT 34 28 26 Urea 31| 39 33 24 Creatinina 0.93 0.78 0.76 0.65 Glucemia 63 107 100 79 Ionograma 147/4.1/97 134/4.4/98 136/4/97 Mg 3.5 3.6 FAL 924 738 548 TGO/TGP 46/27 332/231 128/134 23/33 BT 0.23 0.13 0.05 LDH 520 1.239 605 Albúmina 2.7 Prot. totales Ac. Urico 6.7 4.4 4.5 Ph 7.40 CO3H- 22 PO2 77.9 SatO2 95.6% PcO2 36,2 PAFI 370 EAB Estudios complementarios: Orina completa (19-06-2014): amarillo, Ph: 6,5; proteínas: +4.03g/l, Hb -,glu-, densidad 1015, células abundantes, leucocitos 3-5 x campo., GR 3-5/ campo Orina espontanea ( 23/06/14): amarillo claro, límpido, ph 6, dens 1.020 protinuria 4.7 g/l. cel 1-2 x c, leucocitos 0-1 x c., GR 0-1/ c Orina de 24Hs (19/06/14): vol: 970,proteínas 4,43 (30/06/14): vol 1.050, crea 0,88, clearance crea 84, proteínas 3,9, Na21, K26, CL 46

ATENEO CLINICA MÉDICA Martes 8/7/14 HC: 36905779 Ingreso: 19/6/14 Egreso: actualmente internado Origen: Carlos Casares MC: Alteración del sensorio Enfermedad Actual: Paciente de 22 años trabajador rural (alambrador), sin antecedentes médicos previos, que ingresa derivado de localidad de origen, por cuadro de 4 dias de evolución, de comienzo brusco caracterizado por deterioro del sensorio con posterior recuperación parcial persistiendo en estado confusional, asociado a relajación de esfínteres y registros febriles. Antecedente de enfermedad actual (Informe de neurología de C. Casares) El paciente ingreso a hospital de localidad de origen el 17/6/14 llevado por familiares donde se constata cuadro de 48 hr de evolución caracterizado por estado confusional, relajación de esfinteres, con rigidez de nuca, y fiebre. Se realizo TAC de cerebro simple (17/6/14) evidenciándose imágenes hipodensad simétrica en núcleos lenticulares bilaterales, sin desviación de línea media, sin dilatación del sistema ventricular (sugiriéndose RMN con Gadolinio). Se inicio tto con con ATB (ceftriaxona 2gr/12hrs) evidenciándose una discreta mejoría. El 19/6/14 se realizo PL con Gram negativo, cultivo negativo a la fecha, Glucosa 63 LDH 140u/l, lactato 8.88, proteínas 41mg/dl, Células: 0/mm. Además se recibe analítica general del mismo día: Hto: 37.8 hb 12.3 GB: 10000 formula conservada Plaq: 188000 Urea: 39 GOT: 565 TGP: 241 Glucosa: 80 BT_ 0.4 BD: 0.1 FAL 156 LDH: 2110 Prot Total: 5g/dl. VDRL: no reactivo HIV: no reactivo. Hemocultivos negativos. Se realizo RMN de cerebro con contraste (19/6/14) que evidencio alteración en la morfología y señal del parénquima cerebral afectando núcleos lenticulares y ambas regiones hipo campales caracterizadas por hiperintensidad en T2 y FLAIR, hipo intensidad en T1, con efecto de masa, signos de edema. Tronco cerebral y ambos hemisferios cerebelosos impresionan conservados. No se objetivo realces patológicos con la administración de contraste Hábitos: Fisiológicos: conservados Tabaquismo: no Alcohol: social Drogas: Niega Medicación crónica: niega Escolaridad: Primaria incompleta Antecedentes familiares: Padre, madre: vivos y sanos. Hermanos 5: vivos y sanos Examen Físico: • TA: 120/70 FC 81 FR 20 T 36.2 SAT: 98% aa • Estado general: regular estado general • Piel: turgencia elasticidad, humedad conservada, sin adenomegalias • Cabeza y cuello: normo céfalo, conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas, conjuntivas húmedas. Tiroides no palpable. • Respiratorio: buena mecánica respiratoria, buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular conservado • Cardiovascular: R1 R2 conservados normofonéticos, ritmo regular, silencios impresionan libres. Sin soplos, sin ingurgitación yugular, pulsos periféricos presentes y simétricos. • Abdomen: inspección normal, blando, depresible, indoloro a palpación superficial y profunda. Sin órganomegalias, Ruidos hidroaéreo presentes. Puño percusión negativa. Puntos ureterales negativos. Genitales sin particularidades • SNC: paciente vigil, reactivo, desorientado en tiempo y espacio, sin rigidez de nuca, pupila isocoricas reactivas, sin signos de foco motor o sensitivo. babinsky negativo. Pares craneales conservados. Fuerza conservada en MMSS, Paraparesia leve MMII bilateral. Sin dismetría. Laboratorio FECHA 20/6 23/6 30/6 Hto % 37.7 40 39.8 Hb g/dl 13.2 13 13 GR cel/mm3 8640 9440 6480 VCM fl 87 90 89 HCM pg 30 29 29 CHCM g/dl 35 32 32 Plaquetas cel/mm3 154000 202000 231000 Glucemia mg/dl 105 80 Urea mg/dl 25 21 23 Creatinina mg/dl 0.75 0.70 0.72 Bilir. total mg/dl 0.23 0.23 0.18 FAL mg/dl 156 191 340 TGO mg/dl 492 195 98 TGP mg/dl 294 234 207 LDH 2252 tp/kttp 47/30 100/26 Ionograma meq/L 131/3.8/93 134/3.9/92 136/4.3/98 albumina 3.7 HIV: NO REACTIVO (HIGA junin) Nueva PL ( 3/7): cultivo negativos a la fecha • Color incoloro • Aspecto límpido • Proteína: 0.37 • Glucosa: 58 • Leucocitos 4/mm • Tinta china negativo Durante internación actual se instaura tto ATB con ceftriaxona y aciclovir completando 14 dias de tto suspendiendo los mismo, evoluciona afebril, hemodinámicamente estable, aunque persiste con desorientación parcial de espacio, bradipsiquia, bradilalia, Paraparesia leve MMII bilateral, Romberg positivo, sin dismetría, pares craneales conservados, ROT conservados, sensibilidad conservada. Presenta Amnesia anterograda.

Ateneo Clínica Médica Martes 01 de Julio de 2014 Paciente: R, D HCNº: 39151511 Fecha de ingreso: 22-06-2014 Localidad: Arrecifes Escolaridad: secundaria completa Motivo de consulta: disnea y desaturación Enfermedad actual: paciente de 18 años, obesa, fumadora pasiva, ingresa derivada desde Htal. de Arenales por presentar cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por tos seca, la cual evoluciona a productiva sin expectoración, dificultad respiratoria y cianosis (según refieren en dicha institución), con fiebre 38ºC y deterioro gasométrico. Antecedentes de enfermedad actual: incialmente por cuadro de tos y cefalea, le realizan Rx de senos paranasales dx sinusitis aguda, por lo cual inicia el día 16-06 tto. con amoxicilina. También aclara que días previos a comenzar con sintomatología respiratoria accidentalmente ingirió elemento metálico (aro). Antecedentes personales: • Respiratorio: niega antecedentes en la infancia. Es fumadora pasiva, madre y su cónyuge tabaquistas. Examen físico de ingreso a la guardia: Signos vitales: FC: 110 FR: 26 TA: 90/60 Tº: 36,1 Sat. O2: 85% aa Piel blanca racial, conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas. Adenopatías no se palpan. Reactiva, lúcida, vigil, OTE. Glasgow 15/15. Sin signos de foco neurológico. R1 R2 en 4 focos, silencios impresionan libres, ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y palpables. Sin ingurgitación yugular ni reflujo HY. Regular entrada bilateral de aire, sibilancias en ambos tiempos y campos pulmonares, roncus generalizados, espiración prolongada. Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes. PPB negativa, puntos ureterales negativos. EAB de ingreso  Ph 7,43 pCO2 37.9 pO2 61.2 HCO3 24.6 Sat.O2 92.3% aa PAFI 214 a/A: 0,6 IMC: 34 Analítica: 22-06-2014 24-06-2014 Hcto 35.9% 34.4 Hb 12.2 11.3 GB (fórmula) 11.400 (68% neu) 14.100 (61.6 neu) Plaquetas 205.000 206.000 TP / KPTT 84% / 33seg VES 29 mm Glucemia 101 86 Urea 26 19 Creatinina 0.68 0.64 Ionograma 143/3.7/101 143/3.9/104 TGO / TGP 14 / 11 FAL 201 BT 0.44 Albúmina 4.0 Colesterol 173 HDL 44 LDL 117 TGC 59 La paciente ingresa y recibe triple esquema ATB con ampicilina-sulbactam, claritromicina y oseltamivir, tto. broncodilatador y corticoterápico intensivo, requiriendo oxigenoterapia con cánula nasal. No se rescata gérmen.

Ateneo Narrativa Jueves 26/06/11 hs. Ateneo 1° Piso HIGA Abraham F. Piñeyro Taller Literario El Escritorio 21 de agosto de 2013 • IMPORTANCIA - Manuel Mujica Láinez - La señora de Hermosilla del Fresno es viuda y muy importante. No hay, en esta gran ciudad poblada de viudas importantes, ninguna tan importante como la señora de Hermosilla del Fresno. En consecuencia, vive en una enorme casa, llena de criados y muebles importantes, y preside importantes obras de caridad que dan pretexto a importantes fiestas. Por una broma del destino, lo único que carece de importancia, dentro del cuadro espléndido, es su familia. Procede la señora de un origen dudoso del cual nadie duda, y menos las señoras importantes. Documentan ese origen, que ni siquiera la maravilla de su casamiento ha conseguido borrar, ciertos parientes rezagados, de modestia tenaz, que la señora de Hermosilla del Fresno apenas recibe. Si tiene que presentarlos -cosa que elude astutamente- envuelve sus nombres y sobre todo su vínculo, en una semisonrisa y una mirada vaga, mientras su vanidad se encrespa y ruge por lo bajo, como un tigre oculto. La señora de Hermosilla del Fresno cree en Dios y en el Infierno. Cree (se lo han asegurado sus administradores y ayudantes en la caritativa función) que ha ganado de sobra el Paraíso. Preferiría, como es natural, permanecer en el mundo que, al fin y al cabo, le resulta más que cómodo -con la única excepción ridícula de los parientes en cuestión-, pero una mañana, de repente, al despertar (o no despertar) en su importante cama, la señora de Hermosilla del Fresno se entera de que ha muerto, por los gritos de sus importantes servidores. Se espanta algo, y se asombra mucho, porque en el fondo, sin confesárselo, se suponía inmortal. Transcurren las horas, y la señora de Hermosilla del Fresno aguarda en vano los emisarios celestes, que se encargarán de ubicarla en un lugar escogido, dentro de las divinas mansiones. Aparecen, en cambio, esos primos y esos sobrinos (y esa tremenda media hermana), cuya existencia se aclara definitivamente para las señoras importantes que la rodean rezando el rosario. La señora quiere hablar y no puede. Quisiera explicar que esos parientes carecen de importancia, que no son tan parientes, que exageran, que no hay que saludarlos, ni abrazarlos, ni darles pésames, ni hacer tales historias, ni continuar preguntando y preguntando estúpidamente cosas que, por relacionarse con ellos, no revisten importancia alguna... Y entretanto, nadie acude a buscarla, y la señora de Hermosilla del Fresno, habituada al ritmo activo y altivo de las órdenes, comienza a impacientarse. Así corren seis desagradables días, al cabo de los cuales, la señora comprende, con impotente horror y furia, que el escribano a quien le confió su precioso testamento, por el cual distribuía su entera fortuna en colosales obras benéficas que multiplicarían y perpetuarían su nombre, ha declarado que no hay ningún testamento; que la señora de Hermosilla del Fresno se resistió, hasta el final de sus horas, por timidez, por superstición, por fortaleza, vaya uno a saber por qué, a redactarlo y firmarlo. ¡Quién lo hubiera imaginado!, comentan en las comisiones. De la falta de un documento legal, se deduce que su fortuna pasa a poder de sus tristes parientes. La señora quiere hablar de nuevo, protestar, pero ahora es la prisionera de una atmósfera donde la voz naufraga. Quisiera alzar los brazos al Cielo, a ese Cielo extrañamente postergado, e informar que se ha torcido su voluntad generosa, para lo cual el escribano debe de haberse entendido por secretas vías, con sus deudos miserables, despreciables. Y no puede. No puede nada. Semana a semana, asiste a la instalación de sus primos y sobrinos (y su tremenda media hermana) en su casa magnífica. Los ve abrir sus cajones, leer sus cartas, probarse sus alhajas, probarse sus pieles, mandar a sus criados, vaciar sus bodegas, recibir la visita de las viudas importantes de la ciudad que los instan para que integren las comisiones de sus importantes entidades caritativas. Los oye hacerse rogar y aceptar; los ve firmar cheques. Observa que sonríen como ella, que cuando aluden a ella adoptan un aire vago. Y nadie acude a buscarla. Sigue inmóvil, invisible en su lecho que otras personas habitan; personas que desarrollan en ese lecho, sobre su ilustre cuerpo fantasmal, prolijas tareas sensuales; personas que profanan su importante memoria con burlas groseras; que remachan la memoria de su vanidad, como si ella, tan luego ella, hubiera sido vanidosa. Vanidosos son los infelices, ella no lo fue nunca: fue, eso sí, importante, muy importante. Hasta que, lentamente, la señora de Hermosilla del Fresno (que tampoco puede alcanzar el alivio de volverse loca) se percata, con desesperación y sorpresa, de que nunca la sacarán de allí, ni para guiarla a la novedad del Infierno, porque ése, por raro, por absurdo, por anticonvencional y antiteológico que parezca, es el Infierno.

Ateneo central ----Jueves 11 hs. Nº HC: 0.693.154 Fecha de ingreso: 10-06-14 Motivo de consulta: deterioro del sensorio INTERROGATORIO DIFERIDO Enfermedad actual: paciente de 82 años de edad, antecedentes de HTA, hipotiroidismo, institucionalizada en residencia para mayores desde hace 45 dias, que ingresa a la guardia por cuadro clinico de 24 horas de evolución caracterizado por deterioro del sensorio, de inicio brusco, acompañado de dificultad respiratoria con aumento de secreciones de vía aérea superior con mal manejo de las mismas. Antecedente de enfermedad actual: los familiares refieren que sufrido caída de propia altura en dos oportunidades, el primer episodio hace 7 días y el siguiente 48 horas previos al ingreso a nuestra institución, sin presentar signos neurológicos patológicos. (TEC leve). Refieren además haber realizado tratamiento por 7 días con amoxicilina-ácido clavulanico por neumonía. Antecedentes personales: • Hipotiroidismo de larga data sin tratamiento actual • HTA diagnosticada en 1998 en tratamiento con enalapril 10 mg día • IC en tratamiento con furosemida 20 mg día. Adjunta ecocardiograma de abril del 2014 que informa HVI concéntrica, dilatación AI, leve insufic. Aortica con FS conservada • Anemia diagnosticada hace 2 meses que recibió tratamiento con hierro IM • Artrosis • Asmática desde los 9 años de edad en tratamiento con broncodilatadores inhalados. En HC blanca adjunta espirometria del año 1996 que informa severa insuficiencia respiratoria mixta a predominio obstructivo, que responde a salbutamol. Internación en 2008 por exacerbación asmática. • G:0 P:0 FUM: a los 43 años de edad • Niega tabaquismo. Antecedentes familiares: Padre: fallecido a los 40 años por caída de altura Madre: fallecida. No recuerda la causa Hermanos: dos, uno fallecido por patología oncológica ósea Cónyuge: fallecido por patología renal Examen físico: CSV: FC: 60x´ FR: 18x´ TA: 160/80mmHg Tº 35ºC Sat. O2: 96%aa HGT: 97 Paciente somnolienta, hiporreactiva. No responde a órdenes simples. Pupilas mioticas hiporreactivas. Sin rigidez de nuca. Reflejos osteotendinosos vivos. Presenta cefalohematoma en región parietal bilateral, el derecho de 3 x 3 cmt de color amarillo pardo, el izquierdo de 4x4 cmt de color negro azulado. Escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas, edema bipalpebral bilateral a predominio derecho. Mucosas semihumedas. En cavidad bucal se aprecia restos de medicamentos parcialmente disueltos. Impresiona macroglosia. Buena entrada bilateral de aire con roncus generalizados espiratorios. Buen murmullo vesicular. Se escucha ruidos respiratorios altos. Ruidos cardiacos normofonéticos, silencios impresionan libres. Ingurgitación yugular 2/3 con reflujo hepatoyugular, con colapso inspiratorio. Edemas en ambos MMII infrapatelar Godet (+). Abdomen globoso, blando, depresible, indoloro. RHA positivo. No se palpan visceromegalia. SOMA movilidad pasiva conservada, articulaciones sin signos de flogosis. ECG: sinusal, regular. FC: 48 P: 80 mseg PR: 160 mseg QRS: 120 mseg AQRS: +30º ST-T: T planas en todas las derivaciones. Onda Q en V1-V2. RX Tórax: pendiente realización. TAC de cerebro: no realiza Analítica: GB (fórmula) 3720 (64% neu) Ionograma 118/3,7/74 GR 2.920.000 Urea 35 Hcto 27% Creatinina 0.80 Hb 9.3 TGO 109 Plaquetas 93.000 TGP 42 TP / KPTT 100% / 36seg FAL 270 glucemia 105 BT 0.33 EAB: 7.31/49/48/24.4/79 (sangre venosa) Al ingreso se coloca vía periférica y luego del examen físico se realiza flumazenil 2,5 mg EV (1/2 ampolla) con recuperación de la conciencia, comprendiendo ordenes simples, refiere su nombre y edad, moviliza los cuatros miembros presentando fuerza conservada (acorde a la edad), pares craneales conservados, con buen manejo de las secreciones. Se indica plan de hidratación, NBZ con B2 e ipratropio y medicación habitual. Luego de 18 horas de observación se indica alta hospitalaria (16:00 hs del 11-06-14). Siendo las 23:43 horas del mismo día reingresa a la guardia por dificultad respiratoria decidiéndose su internación.

Ateneo central - Martes 17/06/2014 Discusión multidisciplinaria Paciente: G, K. Nº HC: 94538103 Fecha de ingreso: 11-05-2014 Motivo de consulta: lumbalgia invalidante Enfermedad actual: paciente de 30 años, tabaquista, homosexual, con antecedente de cáncer de cuello de útero de reciente dx (Dx histológico: carcinoma epidermoide invasor Estadio IIIa) que realizó tratamiento radio y quimioterapico, ingresa por cuadro clínico de lumbalgia invalidante crónica con irradiación a ingle derecha, hemiabdomen inferior y cara antero-lateral de muslo derecho, de tipo urente, intensidad 10/10, que no calma con 1er y 3er escalón analgésico ni posición antálgica, intensificándose en los 10 días previos a su ingreso. Antecedente de enfermedad oncológica: Internación: -20/11/2013- 23/12/2013: consulta por lumbociatalgia con sme de repercusión general. TAC abdomen y pelvis con contraste oral y ev que informa útero miohiperplasico heterogéneo. Se realiza RMN columna dorsal sin evidencia de imagen patológica. RMN lumbosacra con estructuras oseas conservadas, se menciona imagen de señal líquida en FSD visualizada en forma incompleta. Se realiza Biopsia de cuello uterino. Es dada de alta con informe pendiente, interpretando Lumbalgia 2º a probable patología oncológica ginecológica. Se indica tratamiento del dolor en seguimiento con cuidado ambulatorio. -08/01/14-10/01/14: se obtiene resultado de anatomía patológica con Dx carcinoma epidermoide invasor de cuello uterino, Estadio IIIa. La paciente ingresa para tratamiento del dolor y tranfusión de 1 UGR. Realizó tratamiento paliativo con 5 ciclos de QTP con cisplatino 40gr/m2 semanal por 6 semanas y 25 sesiones de RT (total 5000 cGy), finalizando el 27/03/2014. 28/04/2014: se realiza valoración con TAC de abdomen y pelvis impresiona disminución de tamaño de masa tumoral (se obtiene informe verbal). Examen físico: CSV: FC: 100x´ FR: 18x´ TA: 100/60mmHg Tº 36,9ºC Sat. O2: 98%aa (FPS) ECOG 3 Vigil, reactiva, orientada globalmente, sin signos de foco motor ni meníngeo. ROT conservados, hiperestesia cutánea en región antero-lateral de muslo derecho. BEBA, BMV, sin ruidos agregados. R1 R2 en cuatro focos, silencios libres, ritmo regular. Pulsos periféricos presentes, bilaterales. Miembros sin edemas. Abdomen distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda de hipogastrio y ambas fosas ilíacas. Sin signos de peritonismo. RHA +. SOMA movilidad activa y pasiva conservada, articulaciones sin signos de flogosis. Leve impotencia funcional en región de cadera derecha y MMII homolateral, lo que compromete la deambulación y el tono postural, requiriendo posición antálgica. Analítica: GB (fórmula) 14.200 (92% neu) Ionograma 142/4/100 GR 3.360.000 Urea 52 Hcto 33% Creatinina 0.70 Hb 10.4 TGO 13 Plaquetas 290.000 TGP 35 TP / KPTT 100% / 30seg FAL 176 VES 128 mm BT 0.13 Estudios complementarios: Centellograma óseo corporal total (28-05-14): normal. *Pendiente RMN de columna lumbosacra, abdomen y pelvis con contraste. Indicaciones actuales: 1. Dieta general 2. Omeprazol 20mg 3. Heparina 5000 u cada 12hs sc 4. Ketorolac 30mg cada 8 hs ev 5. Dexametasona 8 mg día ev 6. Amitriptilina 100mg/día vo 7. Pregabalina 150mg cada 12hs 8. Clonazepam 2mg cada 12hs 9. Morfina 1 y ½ (media) ampolla cada 4 hs ev 10. Rescate con 3cc morfina ev

Ateneo Central de Clínica Médica Martes 11 de marzo, del año 2014

• Paciente: S, L. • H.C N°: 4.976.600 • Edad 67 • Fecha de internación: 21/02/14 Motivo de Consulta: Anasarca Enfermedad Actual Paciente de 67 años de edad, tabaquista de jerarquía, obeso mórbido, con antecedente de policitemia vera, EPOC GOLD 3 y arteriopatía periférica, no adherente a tratamiento, que consulta por cuadro clínico de 3 meses de evolución aproximadamente interpretado como anasarca, que progresa en el último mes. Acompañando el cuadro, el paciente refiere eritema, dolor y lesión ulcerada en MI derecho. Niega otros síntomas acompañantes. Antecedentes personales • EPOC: diagnosticado hace 4 años, en tratamiento con salbutamol - salmeterol. En la última Espirometría se evidencia obstrucción difusa severa. • Policitemia Vera: diagnosticada hace 4 años (Jak 2 positivo y biopsia de médula ósea que correspondía a desorden mieloproliferativo crónico) por lo que realizaba seguimiento con servicio de hematología y tratamiento con flebotomías e hidroxiurea. • Diagnóstico de AR, en tratamiento con meprednisona, por presentar artralgias en región de muñeca y mano izq., asimétricas con lab. inmunológico negativo y Rx que informó rizartrosis bilateral, por lo que en el año 2012 se suspende tratamiento corticoterápico. • Arteriopatía periférica. Requirió internación en La Plata y amputación de dedos de pié por necrosis. • TVP en año 2012. Requirió tratamiento con anticoagulación. • Celulitis de MI izquierdo en año 2012, asociada a lesión ulcerada y lesiones necróticas del 3° y 4° dedo del pié izq. Requirió múltiples esquemas antibióticos para su resolución que se logró luego de 26 días de tratamiento. Se indicó a su alta hospitalaria con tratamiento con penicilina benzatínica semanal. Se solicitó derivación a La Plata para estudio angiográfico. • Peritonitis a punto de partida de apendicitis a los 18 años. Antecedentes familiares • Padre fallecido (desconoce causa) • Madre fallecida (desconoce causa) • Hermanos 3. 1 con policitemia. • Hijos: 2 sanos Hábitos: • Fisiológicos: Conservados. • Tóxicos: -Tabaquista de 20 a 60 cig/día por 47 años. PY estimado: >50 Examen físico al Ingreso Signos Vitales: FC: 109 l/min - TA: 160/60 mmHg - FR: 24 r/min - T°: 35,6 °C – SAT: 91 % (FiO2 0,28) Paciente Obeso, en regular estado general. Cianosis periférica. Cabeza y Cuello: Normocéfalo. Pupilas isocóricas reactivas. Escleras blancas. Secreción seropurulenta conjuntival. Edema periorbitario. Facies abotagada. Cavidad bucal en regular estado general con faltantes de piezas dentarias. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular 3/3. Impresiona reflujo hepato-yugular. No se palpan adenomegalias ni tiroides. Tórax: mala mecánica ventilatoria con mala entrada bilateral de aire. Sibilancias espiratorias y rales crepitantes en ambas bases pulmonares. R1 R2 hipofonéticos. No se auscultan soplos. Pulsos periféricos ausentes. Abdomen: Distendido. Blando, depresible e indoloro. Ascitis y edema de pared abdominal. RHA +. No se palpan visceromegalias. Genitales: Edema testicular SOMA: Artralgia en región de muñeca. Examen físico dificultoso, por dolor articular y muscular generalizado a predominio de miembro inferior derecho. No deambula. Únicamente se sienta en la cama. Linfoganglionar: No se palpan adenomegalias. Piel y faneras: Cianosis. Se evidencia en MI derecho, en región infrapatelar, eritema, edema y aumento de temperatura. Se aprecia lesión ulcerada en cara externa de la pierna. Amputación del 4° y 5° dedo del pié derecho y 2° dedo del pié izquierdo. Onicomicosis Neurológico: Vigil, reactivo, orientado globalmente con Glasgow 15/15. No se pueden evaluar reflejos periféricos por dolor. Pares craneales conservados. Sensibilidad disminuída en ambos MI. Estudios complementarios solicitados • Laboratorio del ingreso G Blancos (formula) 23.300 (92 % N) GR 4.740.000 Hto (% ) 40.9 Hb (g/dl) 12.6 Plaquetas 578.000 TP 19 KPTT 65 RIN 4 Uremia (mg/dl) 43 Creatinina (mg/dl) 1.27 Glucosa (mg/dl) 100 Sodio (meq/l) 136 Potasio (meq/l) 3,4 Cloro (meq/l) 99 Albúmina (mg/dl) 3.4 Prot. Totales (mg/dl) 6 Bil. Total 0,49 GOT 16 GPT 17 FAL 253 Colest total 99 Al ingreso se interpreta al paciente como ICC descompensada secundaria a Sme. Infectológico. Iniciándose tratamiento diurético, con balance negativo, y tratamiento antibiótico (TMP-SMX + Ampicilina) Se realizó: -Ecocardiograma: Estudio dificultoso por mala ventana. Dilatación biauricular leve. Dilatación moderada de VI. Hipertrofia septal. Leve deterioro de la función sistólica global. Disfunción diastólica grado 1. No se pudo estimar presión pulmonar. El paciente evoluciona con aumento de valores nitrogenados, leucocitosis a pesar de su buena respuesta al tratamiento ATB y trombocitosis.

Ateneo clínica médica Jueves 13 de marzo de 2014 HC N°: 31998134 Fecha de ingreso: 29-1-2014 Localidad: General Viamonte Motivo de consulta: dolor abdominal Enfermedad actual: paciente varon, de 27 años de edad , con sobrepeso, es derivado de General Viamonte tras consultar en el día de la fecha por presentar cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en epigastrio de intensidad 8/10, con irradiación a dorso que no cede con AINE ni antiespasmódicos. Refiere nauseas y vómitos alimenticio-biliosos (6 episodios) acompañantes. Niega fiebre y equivalentes febriles. Refiere ingesta copiosa de alimentos los dias previos. Antecedentes personales: • Niega atopias y otros antecedentes médico-quirúrgicos. • Niega medicación actual. • Peso: 100kg Talla: 1,80 IMC: 30 Antecedentes familiares: Hábitos: Dipsia, diuresis y catarsis conservadas. Alimentación variada. Examen físico • Ingreso: Regular estado general. • FC: 160 lmp FR: 27 Sat: 96% TA:140/90 T° rectal: 37,1 T° axilar: 36,7 • SNC: vigil reactive orientado sin foco neurológico, GSC 15/15. • Cabeza y cuello: normocefalo, escleras subictéricas, mucosas húmedas, tiroides no palpable, sin linfoadenopatias. • Cardiovascular: R1 R2 normofonéticos silencios libres, ritmo regular, pulsos palpables. • Respiratorio: Taquipnea, sin tiraje. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. • SOMA: moviliza cuatro miembros. Marcha conservada. • Abdomen: globoso, blando, distendido, , dolor a la palpación en epigastrio, percusión timpánica. sin defensa, sin peritonismo. Ruidos hidroaéreo presentes Puño percusión negativa, puntos ureterales negativos. Laboratorio de ingreso: (véase cuadro con fecha del 29/1) Ecografía 29/1: Litiasis vascular c/ lito en bacinete, paredes de 5mm. Vía biliar intrahepatica normal interposición gaseosa no permite visualizar otras imágenes. TAC 29/1: Edema y rarefacción pancreática. Interpretación inicial Pancreatitis aguda litiásica -Apache 9 RANSON 3 (origen biliar) SOFA 2- Evolución 1/2/14: Se realiza nuevos Score: Apache 0 RANSON 1 SOFA 1. 3/2/14: comienza con registros febriles. Se interpreta secundario de SIRS por pancreatitis. 5/2/14: Se realizaron HC x 2 + muestra de orina + cultivo heces. Se realiza TAC para evaluar score tomográfico: pancreatitis tipo D (Balthazar) sin evidencias de necrosis pancreática (ver informe tac 5/2). 6/2/14: Intercurre con estado de hiperdinamia con requerimiento de 02 + oligoanuria. Por guardia laboratorio informa Hemocultivos positivos 2/2 para stafilococo. Orina s/p. Heces s/p. Se instaura tto con Piperacilina Tazobactam + Vancomicina. Se interpreta sme febril secundario a infección asociada a catéter rotándose vía central. 7/2/14: ingresa a UTI. No requiere ARM, no drogas vasoactivas. Nuevo score Apache 2 RANSON 1 SOFA 4. 10/2/14: cumple 3 dias de Piperaclina tazobactam + vancomicina por indicación de infectología. Se recibe tipificación de germen: SAMS. Se rota esquema ATB a cefazolina + ciprofloxacina. Se realiza Ecocardiograma: derrame pericárdico posterior. No se observa vegetaciones. 11/2/14: Por buena evolución clínica, ingresa a terapia intermedia. I con infectología, por sospecha de absceso abdominal se rota a cefazolina + metronidazol + ceftriaxona. Se realiza nueva TAC sin contraste de torax, abdomen y pelvis (ver informe TAC 11/2). Se realiza toracocentesis izq. obteniéndose líquido tipo Exudado. Se interpreta neumonía Intrahospitalaria. 12/2/14: se realiza TAC con contraste. (Ver informe TAC 12/2). 14/2/14: continúa con registros febriles. 20/2/14: Afebril. Se suspende ceftriaxona + metronidazol cumpliendo 9 dias, continua con cefazolina interpretándose NIH secundaria a impacto pulmonar de SAMS. Se realizo ecografía abdominal el 19/2 (ver informe). 24/2/14: se suspende cefazolina Hemoglobina (g%) 16.5 16.1 14.1 12.5 10.7 11.1 Glob. Rojos (mm3) 5.310.000 5.380.000 4.580.000 4.130.000 3.510.000 3880000 Glob. Blancos (mm3) 16.500 18.400 13.600 8.210 6.850 4.150 Fórmula (N,L,M) 87/7/3 89/5/5 88/6/5.5 92/3.5/3.5 85/5/8 64/28/4 Plaquetas (mm3) 254.000 241.000 172.000 78.000 64.000 225.000 Uremia (mg/dl) 44 45 36 30 28 14 Creatininemia (mg/dl) 1.2 1.01 0.76 0.57 0.8 0.74 Ionograma (meq/l) 137/3.8/ 140/3.6/101 143/3.5/108 143/3.1/102 145/3.4/101 139/3,7/99 Glicemia (mg/dl) 200 183 108 115 120