Ateneo Clínica Médica Franza Nora DNI: 14942262 Fecha de ingreso: 12-09-2014 Motivo de consulta: Lumbalgia Enfermedad actual: paciente de 52 años, ex TBQ de jerarquía, IRC en tratamiento dialítico desde 2013 2º a urolitiasis, ingresa por cuadro de 8 meses de evolución aproximadamente, caracterizado por dolor lumbar que aumenta en intensidad hasta hacerse 10/10, se irradia a cara posterior de ambos MMII, se desencadena a la movilización, calmando parcialmente en reposo y con posición antálgica, lo cual limita la deambulación, llevando al decúbito obligado. Niega fiebre, equivalente ni síntomas b. Antecedentes de enfermedad actual: se internó en múltiples oportunidades por mismo cuadro para tratamiento del dolor EV, y por falta de sostén familiar. Antecedentes personales: • Respiratorio: internación en enero-febrero 2012 por NAC por H. influenzae complicada con derrame para neumónico. Requirió internación en UTI sin ARM. • Nefrológico: IRC en tratamiento dialítico trisemanal desde 2013, de causa obstructiva por urolitiasis bilateral dx en 2012. • Gineco/obstétrico: G4 P3 A1. Menarca 15 años. FUM: noviembre 2012. Sin controles ginecológicos posteriores. • Gastrointestinal: refiere gastritis dx hace 15 años por VEDA. Se repitió estudio en 2014 por presentar hiperamilasemia extraprancreática (descartada por TAC), interpretada como 2° a IRC. VEDA (12-02-2014): hernia hiatal, gastropatía crónica. • Hábitos: ex TBQ de jerarquía. PY: 37 Antecedentes familiares: Padre fallecido a los 70 años PCR, desconoce patología de base. Madre fallecida a los 40 años por cáncer renal Hermanos uno vivo, 48 años, sano Hijos tres, vivos, sanos Cónyuge fallecido a los 40 años por cardiopatía. Examen físico: FC: 78 FR: 22 TA: 120/70 Tº: 36.6 Sat. O2: 95% aa Paciente en regular estado general, decúbito obligado. Piel trigueña racial, turgencia y elasticidad disminuida, temperatura conservada. Onicomicosis en ambos pies, uñas quebradizas. Adenopatías no se palpan Buena entrada bilateral de aire, con buena mecánica ventilatoria, se auscultan rales crepitantes bibasales. R1 R2 hipofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres, ritmo regular. Ingurgitación yugular 1/3, sin reflujo hepatoyugular. Pulsos periféricos débiles, MMII sin edemas. Abdomen blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Puño percusión y puntos ureterales negativos. SOMA articulaciones sin flogosis, dolor a la movilización activa y pasiva de ambos MMII, con impotencia funcional e imposibilidad para adoptar actitud postural y marcha. Reactiva, lúcida, vigil, orientada globalmente, Glasgow 15/15. Sin signos de foco motor, ni meníngeo. Sentibilidad táctil y termoalgésica conservada. ROT conservados. Analítica: Fecha 12-09-2014 13-09-2014 19-09-2014 GR 4.250.000 Hcto 36.2% Hb 11g/dl Valores hematimétricos VCM 82.8 HCM 25.8 CHCM 31.2 RDW 15.4% GB (fórmula) 10.400 (71/19.8/5.4) Plaquetas 198.000 VES 58 mm Urea 80 Creatinina 2.97 Glucosa 88 Ionograma 138/3.6/97 137/4.2/98 Ca+ 12.6 13 Mg+ 2.3 P+ 4.9 TGO / TGP 21/4 14/21 FAL 2.054 2.272 BT 0.39 0.36 GGT 79 LDH Colesterol 125 HDL / LDL 31 / 59 TGC 178 Albúmina 3.8 RMN columna lumbo-sacra realizada en Junio 2014 pendiente informe. PCR: pendiente.