Ateneo Clínica Médica Martes 2 de Septiembre de 2014 Nombre: G. E Edad: 29 años DNI: 31560308 Localidad: Los Toldos Fecha de Ingreso: 21/08/2014 MC: Incontinencia urinaria EA: Paciente de 29 años de edad, con antecedente de testículo en ascensor, es derivado de ciudad de origen por cuadro de un mes de evolución caracterizado por incontinencia urinaria a predominio nocturno. El cuadro se acompañaba de nicturia, nocturia y polaquiuria desde hace 1 año. Niega tenesmo vesical. AEA: Refiere haber consultado con servicio de Urología en ciudad de origen, donde se interpreta al cuadro clínico como probable vejiga neurogenica sugiriendo los siguientes exámenes complementarios: analítica (urea 215 mg/dl creatinina 8 mg/dl), ecografía (constatando uronefrosis bilateral), RMN de abdomen y pelvis. Posterior evaluación de dichos exámenes complementarios se decide derivación de urgencia a centro de referencia (HIGA JUNIN). Antecedentes Personales • Testículo en ascensor, con requerimiento de conducta quirúrgica (a los 6 años). Antecedentes Familiares Madre: 47 años, sana. Padre: sano, desconoce edad. Manchas café con leche a predominio de tórax y abdomen. Hermanos: 3 hermanos sanos. Hermana con manchas café con leche en tórax, abdomen y miembros inferiores. Hijos: no Hábitos Apetito: conservado. Dipsia: conservada. Diuresis: Refiere polaquiuria. Tóxicos: niega tabaco, alcohol y drogas Medicación: niega Examen Físico: SV: FC 72 lmp - FR 16 rpm - TA 160/100mmHg - Tº 36,2ºC - Sat: 99% AA  Paciente de hábito delgado, impresiona baja talla.  Piel: trigueño racial, turgencia y elasticidad conservada. Manchas café con leche aproximadamente en número de 16, mayores a 1cm, con bordes regulares, distribuidas en abdomen, tórax y miembros. Efélides de distribución generalizada, presentándose también en axilas y pliegues. Lesión verrugosa, interescapular, de 2 cm de diámetro, hiperpigmentada, indolora a la palpación.  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas reactivas, isocoricas y simétricas. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.  Mucosa oral húmeda, cavidad bucal en buen estado.  Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.  Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados.  Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. RHA conservados.  Puño percusión negativa bilateral, puntos ureterales negativos. Impresiona maniobra del peloteo renal positiva.  Genitales externos s/p  Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. PIRS. ROT conservados. Pares craneales conservados. Sin signos de foco neurológico motor ni meningismo. Sensibilidad conservada. Laboratorio al ingreso: 14/8/2014 21/8/2014 25/8/2024 Hematocrito % 34 30,9 35,1 Hemoglobina (g%) 12,10 10,6 11,9 Glóbulos blancos/mm3 8600 7740 7820 Fórmula (%) 62/30/4 78/11/6 75/10/9 Glucemia (mg/dl) 97 107 85 Urea (mg/dl) 216 195 216 Creatinina (mg/dl) 8,85 6,46 6,52 Ionograma 140/4,2 137/3,9 TP % 82 Kptt seg 32 Calcio (mg/dl) 8,9 Fósforo (mg/dl) 5 Magnesio (mg/dl) 2,1 EAB 7,36/35,7/123/19 Estudios Complementarios:  Examen de orina: incolora, aspecto límpido, reacción ácida, densidad:1,015, no contiene proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos ni pigmentos biliares. Cantidad normal de urobilina. Hemoglobina: positivo leve. Sedimento: 2-3 células epiteliales, 3-5 leucocitos por campo, 1 hematie por campo. Urocultivo: sin desarrollo bacteriano.  Ecografía reno-vesico-prostática (12/8/2014): ambos riñones presentan múltiples formaciones quísticas de diferentes tamaños y adelgazamiento cortical. Vejiga con engrosamiento difuso de sus paredes. Próstata homogénea (45 x 40 x 44mm).  Ecografía reno-vesico-prostática (21/8/2014). Riñón derecho: dilatación severa del sistema pielocalicial de 42mm. Tamaño renal: 132 x 55,3. Relación corticomedular disminuida marcadamente de 8mm. Riñón izquierdo: dilatación severa del sistema excretor de 70,8 mm. Tamaño renal: 158 x 90 mm. Relación corticomedular disminuida de 10mm. Vejiga impresiona con paredes engrosadas. Sonda balón en su interior.