Ateneo central ----Jueves 11 hs. Nº HC: 0.693.154 Fecha de ingreso: 10-06-14 Motivo de consulta: deterioro del sensorio INTERROGATORIO DIFERIDO Enfermedad actual: paciente de 82 años de edad, antecedentes de HTA, hipotiroidismo, institucionalizada en residencia para mayores desde hace 45 dias, que ingresa a la guardia por cuadro clinico de 24 horas de evolución caracterizado por deterioro del sensorio, de inicio brusco, acompañado de dificultad respiratoria con aumento de secreciones de vía aérea superior con mal manejo de las mismas. Antecedente de enfermedad actual: los familiares refieren que sufrido caída de propia altura en dos oportunidades, el primer episodio hace 7 días y el siguiente 48 horas previos al ingreso a nuestra institución, sin presentar signos neurológicos patológicos. (TEC leve). Refieren además haber realizado tratamiento por 7 días con amoxicilina-ácido clavulanico por neumonía. Antecedentes personales: • Hipotiroidismo de larga data sin tratamiento actual • HTA diagnosticada en 1998 en tratamiento con enalapril 10 mg día • IC en tratamiento con furosemida 20 mg día. Adjunta ecocardiograma de abril del 2014 que informa HVI concéntrica, dilatación AI, leve insufic. Aortica con FS conservada • Anemia diagnosticada hace 2 meses que recibió tratamiento con hierro IM • Artrosis • Asmática desde los 9 años de edad en tratamiento con broncodilatadores inhalados. En HC blanca adjunta espirometria del año 1996 que informa severa insuficiencia respiratoria mixta a predominio obstructivo, que responde a salbutamol. Internación en 2008 por exacerbación asmática. • G:0 P:0 FUM: a los 43 años de edad • Niega tabaquismo. Antecedentes familiares: Padre: fallecido a los 40 años por caída de altura Madre: fallecida. No recuerda la causa Hermanos: dos, uno fallecido por patología oncológica ósea Cónyuge: fallecido por patología renal Examen físico: CSV: FC: 60x´ FR: 18x´ TA: 160/80mmHg Tº 35ºC Sat. O2: 96%aa HGT: 97 Paciente somnolienta, hiporreactiva. No responde a órdenes simples. Pupilas mioticas hiporreactivas. Sin rigidez de nuca. Reflejos osteotendinosos vivos. Presenta cefalohematoma en región parietal bilateral, el derecho de 3 x 3 cmt de color amarillo pardo, el izquierdo de 4x4 cmt de color negro azulado. Escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas, edema bipalpebral bilateral a predominio derecho. Mucosas semihumedas. En cavidad bucal se aprecia restos de medicamentos parcialmente disueltos. Impresiona macroglosia. Buena entrada bilateral de aire con roncus generalizados espiratorios. Buen murmullo vesicular. Se escucha ruidos respiratorios altos. Ruidos cardiacos normofonéticos, silencios impresionan libres. Ingurgitación yugular 2/3 con reflujo hepatoyugular, con colapso inspiratorio. Edemas en ambos MMII infrapatelar Godet (+). Abdomen globoso, blando, depresible, indoloro. RHA positivo. No se palpan visceromegalia. SOMA movilidad pasiva conservada, articulaciones sin signos de flogosis. ECG: sinusal, regular. FC: 48 P: 80 mseg PR: 160 mseg QRS: 120 mseg AQRS: +30º ST-T: T planas en todas las derivaciones. Onda Q en V1-V2. RX Tórax: pendiente realización. TAC de cerebro: no realiza Analítica: GB (fórmula) 3720 (64% neu) Ionograma 118/3,7/74 GR 2.920.000 Urea 35 Hcto 27% Creatinina 0.80 Hb 9.3 TGO 109 Plaquetas 93.000 TGP 42 TP / KPTT 100% / 36seg FAL 270 glucemia 105 BT 0.33 EAB: 7.31/49/48/24.4/79 (sangre venosa) Al ingreso se coloca vía periférica y luego del examen físico se realiza flumazenil 2,5 mg EV (1/2 ampolla) con recuperación de la conciencia, comprendiendo ordenes simples, refiere su nombre y edad, moviliza los cuatros miembros presentando fuerza conservada (acorde a la edad), pares craneales conservados, con buen manejo de las secreciones. Se indica plan de hidratación, NBZ con B2 e ipratropio y medicación habitual. Luego de 18 horas de observación se indica alta hospitalaria (16:00 hs del 11-06-14). Siendo las 23:43 horas del mismo día reingresa a la guardia por dificultad respiratoria decidiéndose su internación.