Ateneo clínica médica Jueves 13 de marzo de 2014 HC N°: 31998134 Fecha de ingreso: 29-1-2014 Localidad: General Viamonte Motivo de consulta: dolor abdominal Enfermedad actual: paciente varon, de 27 años de edad , con sobrepeso, es derivado de General Viamonte tras consultar en el día de la fecha por presentar cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en epigastrio de intensidad 8/10, con irradiación a dorso que no cede con AINE ni antiespasmódicos. Refiere nauseas y vómitos alimenticio-biliosos (6 episodios) acompañantes. Niega fiebre y equivalentes febriles. Refiere ingesta copiosa de alimentos los dias previos. Antecedentes personales: • Niega atopias y otros antecedentes médico-quirúrgicos. • Niega medicación actual. • Peso: 100kg Talla: 1,80 IMC: 30 Antecedentes familiares: Hábitos: Dipsia, diuresis y catarsis conservadas. Alimentación variada. Examen físico • Ingreso: Regular estado general. • FC: 160 lmp FR: 27 Sat: 96% TA:140/90 T° rectal: 37,1 T° axilar: 36,7 • SNC: vigil reactive orientado sin foco neurológico, GSC 15/15. • Cabeza y cuello: normocefalo, escleras subictéricas, mucosas húmedas, tiroides no palpable, sin linfoadenopatias. • Cardiovascular: R1 R2 normofonéticos silencios libres, ritmo regular, pulsos palpables. • Respiratorio: Taquipnea, sin tiraje. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. • SOMA: moviliza cuatro miembros. Marcha conservada. • Abdomen: globoso, blando, distendido, , dolor a la palpación en epigastrio, percusión timpánica. sin defensa, sin peritonismo. Ruidos hidroaéreo presentes Puño percusión negativa, puntos ureterales negativos. Laboratorio de ingreso: (véase cuadro con fecha del 29/1) Ecografía 29/1: Litiasis vascular c/ lito en bacinete, paredes de 5mm. Vía biliar intrahepatica normal interposición gaseosa no permite visualizar otras imágenes. TAC 29/1: Edema y rarefacción pancreática. Interpretación inicial Pancreatitis aguda litiásica -Apache 9 RANSON 3 (origen biliar) SOFA 2- Evolución 1/2/14: Se realiza nuevos Score: Apache 0 RANSON 1 SOFA 1. 3/2/14: comienza con registros febriles. Se interpreta secundario de SIRS por pancreatitis. 5/2/14: Se realizaron HC x 2 + muestra de orina + cultivo heces. Se realiza TAC para evaluar score tomográfico: pancreatitis tipo D (Balthazar) sin evidencias de necrosis pancreática (ver informe tac 5/2). 6/2/14: Intercurre con estado de hiperdinamia con requerimiento de 02 + oligoanuria. Por guardia laboratorio informa Hemocultivos positivos 2/2 para stafilococo. Orina s/p. Heces s/p. Se instaura tto con Piperacilina Tazobactam + Vancomicina. Se interpreta sme febril secundario a infección asociada a catéter rotándose vía central. 7/2/14: ingresa a UTI. No requiere ARM, no drogas vasoactivas. Nuevo score Apache 2 RANSON 1 SOFA 4. 10/2/14: cumple 3 dias de Piperaclina tazobactam + vancomicina por indicación de infectología. Se recibe tipificación de germen: SAMS. Se rota esquema ATB a cefazolina + ciprofloxacina. Se realiza Ecocardiograma: derrame pericárdico posterior. No se observa vegetaciones. 11/2/14: Por buena evolución clínica, ingresa a terapia intermedia. I con infectología, por sospecha de absceso abdominal se rota a cefazolina + metronidazol + ceftriaxona. Se realiza nueva TAC sin contraste de torax, abdomen y pelvis (ver informe TAC 11/2). Se realiza toracocentesis izq. obteniéndose líquido tipo Exudado. Se interpreta neumonía Intrahospitalaria. 12/2/14: se realiza TAC con contraste. (Ver informe TAC 12/2). 14/2/14: continúa con registros febriles. 20/2/14: Afebril. Se suspende ceftriaxona + metronidazol cumpliendo 9 dias, continua con cefazolina interpretándose NIH secundaria a impacto pulmonar de SAMS. Se realizo ecografía abdominal el 19/2 (ver informe). 24/2/14: se suspende cefazolina Hemoglobina (g%) 16.5 16.1 14.1 12.5 10.7 11.1 Glob. Rojos (mm3) 5.310.000 5.380.000 4.580.000 4.130.000 3.510.000 3880000 Glob. Blancos (mm3) 16.500 18.400 13.600 8.210 6.850 4.150 Fórmula (N,L,M) 87/7/3 89/5/5 88/6/5.5 92/3.5/3.5 85/5/8 64/28/4 Plaquetas (mm3) 254.000 241.000 172.000 78.000 64.000 225.000 Uremia (mg/dl) 44 45 36 30 28 14 Creatininemia (mg/dl) 1.2 1.01 0.76 0.57 0.8 0.74 Ionograma (meq/l) 137/3.8/ 140/3.6/101 143/3.5/108 143/3.1/102 145/3.4/101 139/3,7/99 Glicemia (mg/dl) 200 183 108 115 120