Ateneo Clínica Médica Martes 12 de Agosto de 2014 Paciente: G, M NºHC: 11523704 Fecha de ingreso: 20-07-2014 Motivo de consulta: hemiparesia FBC izquierda. Enf. Actual: paciente de 59 años, ex TBQ de jerarquía, EPOC, HTA, hipotiroidismo, con trastorno depresivo en tto. y seguimiento, ingresa traída por familiar por presentar cuadro de dos meses de evolución que comienza con paresterias en mano y pierna izquierda evolucionando a inestabilidad en la marcha, afasia de expresión y hemiplejía braquial izquierda con hemiparesia Facio-crural 2/5. Niega nauseas, vómitos u otra sintomatología acompañante. Ant. enfermadad actual: niega Antecedentes personales: • Cardiovascular: HTA en tratamiento con enalapril • Endócrino/mtb: hipotiroidismo en tto. con levotiroxina. • Respiratorio: ex TBQ de jerarquía (PY:45). EPOC en tto. broncodilatador. • Psiquiátricos: trastorno depresivo desde hace 20 años en tto. con olanzapina, alprazolam y diazepam. Examen físico: CSV: FC: 101 FR: 12 TA: 100/60 Tº 36.8 Sat. O2: 93%aa Peso esti mado: 85kg -Piel blanca racial, temperatura, elasticidad y turgencia conservada. Sin lesiones. -Cy C: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Cavidad bucal con faltante de piezas dentarias. -Reactiva, lúcida, vigil, orientada globalmente, Glasgow 15/15. Hemiplejía braquial izquierda, con hemiparesia Facio-crural 2/5. Sensibilidad conservada excepto en MMSS izquierdo, con ROT conservados. Babinski negativo. Pares craneales conservados. -R1 R2 normofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres, ritmo regular. Pulsos periféricos presentes bilaterales. -Buena entrada bilateral de aire, con regular mecánica ventilatoria, roncus generalizados en ambos campos pulmonares, espiración prolongada con sibilancias aisladas. -Abdomen blando, depresible, indoloro, RHA +. PPB negativa. -SOMA movilidad activa y pasiva conservada, articulaciones móviles, sin flogosis. Analítica: Fecha: 21-07-2014 28-07-2014 04-08-2014 Hcto 38% 39.3 41.5 Hb 12.8 13.1 14 Plaquetas 201.000 215.000 215.000 GB (fórmula) 5.960 (64.6 % neu) 6.510 (56.9% neu) 16.000 (74.2 % neu) TP / KPTT 100% / 33seg Ionograma 140/3.8/98 136/3.9 135/3.7 Urea 38 34 33 Creatinina 0.74 0.82 Glucosa 98 85 93 VES 57 0.77 FAL 302 TGO / TGP 26/ 13 BT 0.42 Ác. úrico 3.2 Albúmina 3.2 Estudios complementarios: ( 25/07) TAC de cerebro simple: imagen anular derecha subcortical, con centro necrótico. Otra lesión izquierda polar. (07-08) TAC de tórax: pendiente informe.