Ateneo clínica medica martes 12 de mayo de 2015

Nombre: R, E

Edad: 22 años                                           

DNI: 37246931

Fecha de Nacimiento: 01/01/93

Fecha de Ingreso: 30/04/2015                              

Localidad: Henderson (Bs. As.)

MC: úlcera en pie izquierdo

EA: paciente de 22 años de edad, que ingresa por servicio de traumatología por ulcera crónica plantar izquierda, de 2 años de evolución, con infección local que termina comprometiendo todo el pie. Realizo distintas consultas recibiendo tratamiento ATB con regular respuesta.

Desde hace 4 meses comienza con mayor edema, tumefacción y rubor por lo cual recibe distintos ATB, con mala respuesta. Hace 2 meses se indica tratamiento con Ciprofloxacina VO, el cual realiza en forma discontinua (suspendido al momento del ingreso a este hospital), acompañado de registros febriles aislados de predominio nocturno.

El día lunes 04-05 se realiza IC al servicio de clínica médica.

Antecedentes personales:

·         diagnostico de AR a los 8 años de edad, por lo cual recibe tratamiento de inmovilización y vacunas mensuales (no sabe que tratamiento se realizo).

·         a los 18 años de edad (2011) realiza consulta en Hospital San Martin de la Plata donde se descarta AR, se suspende tratamiento, se realiza Biopsia de tendón y EMG diagnosticándose neuropatía periférica, sin controles posteriores. (no tiene resumen de internación).

Antecedentes Familiares

Madre: Viva, sana

Padre: Vivo, sano

Hermanos: 2, sanos

Hijos: no

Conyugue: soltero.

No hay antecedentes patológicos similares en el grupo familiar.

Hábitos

Apetito: conservado.

Dipsia y Catarsis: conservados.

Tóxicos: niega TBQ y alcohol.

Medicación: niega

Examen Físico:

CSV: FC 87 lmp  -    FR 16 rpm  -  TA 120/60mmHg  - Tº 36,4ºC   - Sat: 97% AA

§ Paciente vigil, en buen estado general.

§ Piel: temperatura, turgencia y elasticidad conservada.

§ Linfoganglionar: adenopatías inguinales bilaterales móviles, no dolorosas, no adheridas a planos profundos.

§ Cabeza: escleras blancas, conjuntivas pálidas. PIRS. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en buen estado general.

§ Cuello: cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos.  Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.

§ Cardiovascular: R1 – R2 hipofonéticos, Ritmo regular, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos.  Sin edemas en MMII.  

§ Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.

§ Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro.  No se palpan visceromegalias.  PPRB negativa.  RHA conservados.

§ Soma: motilidad activa y pasiva conservadas.  Fuerza y tono conservados.

Impresiona atrofia muscular en pantorrillas.

Eminencias óseas importantes en ambos tobillos, con deformidad de ambas articulaciones. Pie cabo, con deformidad anatómica.

Amputación no traumática de falanges distales en dedos de la mano.

Pie izquierdo tumefacto, ruboroso, con ulcera plantar de bordes netos, flogótica, con secreción serosa muy fétida, con destrucción tisular severa.

§ Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido.  Orientado en tiempo, espacio y persona.  Sin foco neurológico motor o sensitivo  ni meningismo.

Romber (-). Sin nistagmus.

Marcha conservada. Fuerza conservada.

Alteración de la sensibilidad termina y táctil infrapatelar bilateral. Sensibilidad vibratoria conservada. Reflejo rotuliano abolido bilateral.

Laboratorio al ingreso:

Glóbulos rojos	4320000
Hematocrito	36
Hemoglobina	10,7
Glóbulos blancos	8800
Fórmula	49-0-0-41-9
Plaquetas	700000
glucemia	86
Uremia	33
Creatininemia	0,92
Ionograma	142/4,6/103
TGO	25
TGP	66
FAL	214
Bilirrubina total	0,58
VES	53
TP	96 %
Kptt	32”

Ateneo Clínica Médica Jueves 07 de Mayo de 2015

Ateneo Clínica Médica

Jueves  07 de Mayo de 2015

Nombre: P.A.

Edad: 63 años                                           

DNI: 10.099.606

Fecha de Ingreso: 28/04/2015                              

MC: diplopia

EA: Paciente de 63 años de edad, ex-tabaquista, sin antecedentes clínicos conocidos, que es derivada de la localidad de Baigorrita, por presentar cuadro clínico de 15 dias de evolución caracterizado por cefalea occipital, parietal y retroocular,  opresiva, de intensidad 6-7/10, agregando en las últimas 24 horas diplopía y desviación nasal del globo ocular izquierdo  

AEA: niega

Antecedentes personales

Oftalmologicos: retinopatía miopica desde los 6 años, con maculopatia  bilateral, cartaratas

Quirurgicos: histerectomía total en 1999,  por miomatosis

                        colecistectomía en 2010 por litiasis vesicular múltiple.

Hábitos: conservados

Examen Físico: buen  estado general

CSV: FC 84 lmp  -     FR 18 rpm  -        TA 160/100mmHg  - Tº 36,1ºC   - Sat: 98% AA

IMC: 33.5

§ Paciente vigil, en buen estado general.

§ Piel: trigueña racial, turgencia,  elasticidad y humedad conservada. Varices en MMII

§ Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.

§ Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. PIRS. Mucosa oral semihúmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico, se palpa masa de cosistencia blanda, en línea media. Pulsos carotideos presentes sin soplos.  Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.

§ Cardiovascular: R1 – R2 normofonéticos en 4 focos, Ritmo regular, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos.  Sin edemas en MMII.  

§ Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.

§ Abdomen: globoso blando, depresible, indoloro  a la palpación superficial y  profunda.  No se palpan visceromegalias.  PPB negativa.  RHA conservados.

§ Soma: motilidad activa y pasiva conservadas.  Fuerza, tono y trofismo conservados.

§ Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcida.  Orientado en tiempo, espacio y persona.  Sin signos meningeos. Estrabismo convergente del ojo izquierdo con imposibilidad para abducirlo, sensibilidad conservada, sin nistagmus. Romber -. Marcha sin alteraciones.

Laboratorio al ingreso:

	28/04/15	04/05
Hematocrito	49.4	46.7
Hemoglobina	15.6	15.2
Glóbulos blancos	10..200	8.600
Fórmula	59/32/6/0/1	59/32/8/0/0
plaquetas	331.000	297.000
Uremia	28	44
Creatininemia	0.75	0.74
Ionograma	140/3.8/100	139/4.3/102
TGO	23
TGP	25
FAL	292
Bilirrubina total	1.11
TP	77%
Kptt	35seg
glucemia	101	84
VES	21 mm	15

Examenes Complementarios:

PL 30 /04: cristal de roca , límpido, prot 0.29, glu 59, leuco 25 PMN 70%

F.O: retinopatia miopíca con maculopatia  bilateral,

        atrofia corioretinal panpapilar

         cartaratas subcapsular posterocentral mayor en OI

TAC de cerebro simple:  atrofia cortical a predominio parietoocipital izquierdo

RMN de cerebro : no se observan alteraciones en el parénquima cerebral ni cerebeloso.

tronco y nucleos de la base s/p

Sistema ventricular simetrico de morfología y tamaño conservado

espacio subaracnoideo y cisternas basales s/p

sin evidencia de lesiones hemorrágicas/isquémicas agudas

aumento del diam antpost. de ambos globos oculares, con exoftalmia asociada

Ateneo Martes 5 de Mayo

Ateneo martes 5/5/15

Resumen

Hc: C. A. DNI 14793959

Ingreso: 10/4/15

MC: Disnea y tos

En. Actual

Paciente mujer de 53 años ex tabaquista, con antecedentes de ASMA que consulta por cuadro de 24 hrs de evolución caracterizado por disnea grado 3 que progresa a grado 4 acompañada de tos seca y equivalentes febriles.

AP:

·         Ocupación: empleada domestica

·         Hábitos: ex tabaquista hasta los 35 años. PY 8.5

·         Respiratorio: ASMA diagnosticado hace 13 años en tto con Salmeterol + fluticasona c / 12 hrs y salbutamol a demanda, con múltiples crisis en el último año

·         Quirúrgicos: 2 cesáreas

Ex. Fisico ingreso:

·         TA: 130/80 fc: 110 fr 24 sat 91% aa t 36

·         Piel y mucosas: turgencia elasticidad y turgencia conservada. mucosas semihumedas.

·         Cabeza y cuello: normo céfalo conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas. tiroides no palpable. Sin ingurgitación yugular.

·         Respiratorio: regular mecánica, taquipnea,  tiraje subcostal, regular entrada bilateral de aire, hipoventilación generalizada sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares.

·         Cardiológico: r1 r2 normofoneticos en 4 focos, silencios impresionana libres, ritmo regular sin edemas en MMII. taquicardica.

·         Abdomen: globoso, blando depresible, indoloro, RH presentes. sin viceromegalias.

·         SOMA: sin alteraciones

·         SNC: vigil, reactiva orientada. GSC 15/15 sin foco neurológico motor o sensitivo. pares craneales conservados. fuerza conservada, marcha conservada. sin rigidez de nuca. romberg negativo.

Ex. Complementario

·         ECG: Ritmo regular, sinusal FC: 100 lpm eje: positivo 10º P: 0.04 PR: 0.12 QRS: 0.08 T neg en V1-v5.

·         RX TORAX: índice cardiotorácico conservado, infiltrado intersticial bilateral basal en ambos campos pulmonares. senos costo y cardiofrenicos libres. Mediastino s/p.

·         EAB (a 0,21): ph: 7.43 pco2: 33.3 po2 63.2 HCO3: 22.1. Alcalosis respiratoria pura.

A-a 44.8  a/A: 0.5 PAFI 300

·         Eco Abdominal: Esteatosis hepática, meteorismo acentuado. barro biliar.

LAB

Fecha	10/4/15	17/4/15	20/4/15
Hcto (%)	41.9	44.3	42
Hb (gr. /Dl.)	14.2	15.2	14.5
VCM (fL)	88	87
HCM (pg)	29	29
VES		16
GB (mm3)	16400 (n90 E0.2 b0.6 l7.3 m1.9)	129000 (n 65e 0.3 b 0.9 l 30 m 2.2)	14400 (n 91 e 0.1 b0.1 l7.6 m0.9)
Plaquetas (mm3)	190000	276000	283000
Glicemia (mg/dL)	147	90	136
Uremia (mg/dL)	21	35	44
Creatininemia (mg/dL)	0.86	0.81	0.89
Ionograma (mEq/L)	138/3.4	139/2.8	135/3.1
Bilirrubina total (mg/dL)		0.61	0.55
TGO (U/L)		108	71
TGP (U/L)		419	326
FAL (U/L)		201
TP (%)		98
KPTT (segundos)		26
prot totales			6.4
alb			4
Orina Completa : 23/4: Clcr 79 proteinuria 0.39 g/24 hrs creat 0.94 urea 26 iono 117-10-63

·         TAC TORAX 17/4:

Mediastino: silueta cardiaca s/p estructuras vasculares conservadas, planos grasos respetados. Pequeña adenomegalia pre vascular menor a 10mm. Pleuropulmonar: s/p Pared Torácica: s/p. cortes de abdomen inferior se observa disminución densidad parenquimatosa hepática sugerente de reemplazo graso.

·         Fondo de Ojo: Papilas: bordes neto. excavación 2/6 macula reflejo conservado. cruces A/v s/p Retina sin lesiones. cornea s/P.

Evolución:

·         Se instaura tto broncodilatador intensivo, asociado a triple esquema ATB: AMS- Claritromicina- Oseltamivir (cumpliendo 7 dias totales) con Hemocultivos Negativos, con respuesta parcial continuando con semiología respiratoria y requerimiento de 02 a 1-2lt (cabe destacar que se agrego montelukast Vo por sugerencia de neumonologia)

·         En este contexto presenta  dolor en pantorrilla y parte posterior de muslo izquierdo, intensidad 8/10, tipo ardor-urente, sin lesiones visibles en piel de esa región; pero presentando también lesiones en región dorsal de pie izquierdo coloración violáceas, que no desaparecen a la presión, de 1mm de diámetro, aisladas, con coloración cianótica de los dedos del pie. Pulsos periféricos presentes pedio, tibial, poplíteo y femoral, simétricos respecto a miembro contra lateral. cabe destacar, que estos síntomas aumentan con la bipedestación y dificultan la marcha por aumentar el dolor.

·         17/4/15 Se realiza Bolo de SOLUMEDROL x 3 dosis, anticoagulación plena con HBPM, con mejoría sintomática respiratoria total y mejoría del dolor, pero luego de 3 dias aproximadamente, recurren síntomas de MMII hasta la fecha.