ATENEO CLINICA MÉDICA Martes 8/7/14 HC: 36905779 Ingreso: 19/6/14 Egreso: actualmente internado Origen: Carlos Casares MC: Alteración del sensorio Enfermedad Actual: Paciente de 22 años trabajador rural (alambrador), sin antecedentes médicos previos, que ingresa derivado de localidad de origen, por cuadro de 4 dias de evolución, de comienzo brusco caracterizado por deterioro del sensorio con posterior recuperación parcial persistiendo en estado confusional, asociado a relajación de esfínteres y registros febriles. Antecedente de enfermedad actual (Informe de neurología de C. Casares) El paciente ingreso a hospital de localidad de origen el 17/6/14 llevado por familiares donde se constata cuadro de 48 hr de evolución caracterizado por estado confusional, relajación de esfinteres, con rigidez de nuca, y fiebre. Se realizo TAC de cerebro simple (17/6/14) evidenciándose imágenes hipodensad simétrica en núcleos lenticulares bilaterales, sin desviación de línea media, sin dilatación del sistema ventricular (sugiriéndose RMN con Gadolinio). Se inicio tto con con ATB (ceftriaxona 2gr/12hrs) evidenciándose una discreta mejoría. El 19/6/14 se realizo PL con Gram negativo, cultivo negativo a la fecha, Glucosa 63 LDH 140u/l, lactato 8.88, proteínas 41mg/dl, Células: 0/mm. Además se recibe analítica general del mismo día: Hto: 37.8 hb 12.3 GB: 10000 formula conservada Plaq: 188000 Urea: 39 GOT: 565 TGP: 241 Glucosa: 80 BT_ 0.4 BD: 0.1 FAL 156 LDH: 2110 Prot Total: 5g/dl. VDRL: no reactivo HIV: no reactivo. Hemocultivos negativos. Se realizo RMN de cerebro con contraste (19/6/14) que evidencio alteración en la morfología y señal del parénquima cerebral afectando núcleos lenticulares y ambas regiones hipo campales caracterizadas por hiperintensidad en T2 y FLAIR, hipo intensidad en T1, con efecto de masa, signos de edema. Tronco cerebral y ambos hemisferios cerebelosos impresionan conservados. No se objetivo realces patológicos con la administración de contraste Hábitos: Fisiológicos: conservados Tabaquismo: no Alcohol: social Drogas: Niega Medicación crónica: niega Escolaridad: Primaria incompleta Antecedentes familiares: Padre, madre: vivos y sanos. Hermanos 5: vivos y sanos Examen Físico: • TA: 120/70 FC 81 FR 20 T 36.2 SAT: 98% aa • Estado general: regular estado general • Piel: turgencia elasticidad, humedad conservada, sin adenomegalias • Cabeza y cuello: normo céfalo, conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas, conjuntivas húmedas. Tiroides no palpable. • Respiratorio: buena mecánica respiratoria, buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular conservado • Cardiovascular: R1 R2 conservados normofonéticos, ritmo regular, silencios impresionan libres. Sin soplos, sin ingurgitación yugular, pulsos periféricos presentes y simétricos. • Abdomen: inspección normal, blando, depresible, indoloro a palpación superficial y profunda. Sin órganomegalias, Ruidos hidroaéreo presentes. Puño percusión negativa. Puntos ureterales negativos. Genitales sin particularidades • SNC: paciente vigil, reactivo, desorientado en tiempo y espacio, sin rigidez de nuca, pupila isocoricas reactivas, sin signos de foco motor o sensitivo. babinsky negativo. Pares craneales conservados. Fuerza conservada en MMSS, Paraparesia leve MMII bilateral. Sin dismetría. Laboratorio FECHA 20/6 23/6 30/6 Hto % 37.7 40 39.8 Hb g/dl 13.2 13 13 GR cel/mm3 8640 9440 6480 VCM fl 87 90 89 HCM pg 30 29 29 CHCM g/dl 35 32 32 Plaquetas cel/mm3 154000 202000 231000 Glucemia mg/dl 105 80 Urea mg/dl 25 21 23 Creatinina mg/dl 0.75 0.70 0.72 Bilir. total mg/dl 0.23 0.23 0.18 FAL mg/dl 156 191 340 TGO mg/dl 492 195 98 TGP mg/dl 294 234 207 LDH 2252 tp/kttp 47/30 100/26 Ionograma meq/L 131/3.8/93 134/3.9/92 136/4.3/98 albumina 3.7 HIV: NO REACTIVO (HIGA junin) Nueva PL ( 3/7): cultivo negativos a la fecha • Color incoloro • Aspecto límpido • Proteína: 0.37 • Glucosa: 58 • Leucocitos 4/mm • Tinta china negativo Durante internación actual se instaura tto ATB con ceftriaxona y aciclovir completando 14 dias de tto suspendiendo los mismo, evoluciona afebril, hemodinámicamente estable, aunque persiste con desorientación parcial de espacio, bradipsiquia, bradilalia, Paraparesia leve MMII bilateral, Romberg positivo, sin dismetría, pares craneales conservados, ROT conservados, sensibilidad conservada. Presenta Amnesia anterograda.