martes, 3 de noviembre de 2015

Ateneo clínica medica Martes 27-10-15



HC: P.N.5921809
Ingreso:  19-5-15
Egreso: 23-10-15

Caso clínico

MC: fiebre

EA: paciente mujer de 67 años tabaquista con antecedentes de LES que ingresa traída por familiar por cuadro brusco de 9 días de evolución  caracterizados por registros febriles constatados con escalofríos, diarios (1 a 2 por día) que disminuyen con antitérmicos, asociados a odinofagia leve que agrega 4 días antes del ingreso lesiones en piel de MMII.

AEA: inicialmente se trato el cuadro con ATB (amoxicilina) con dosis creciente, hasta llegar a 1 gr c/6 hrs

AP:
Respiratorios:
·         NAC que requirió internación en sala gral. No recuerda fecha
Gastro:
·         HDA hace 5 años 2 a ulcera duodenal diagnosticada por FEDA
Nefrourologico:
·         3 Biopsias renales por LES.
Inmunológico:
·         LES diagnosticado en 1978, con remisión hace 9 años. Ultima internación por LES a principio de los años 80, realizo tto con corticoides y ciclofosfamida (2 ciclos). Vasculitis nodular en pierna izquierda en década del 80. Episodio de paniculitis en MMII hace 10 años que remitió con CTC
Endocrino:
·         Osteopenia con fracturas múltiples
Traumatológicos:
·         Aplastamiento vertebral a nivel lumbar (desconoce ubicación), Fractura de muñeca bilateral por caída (izq 2 veces, derecha 1 vez), Fx Codo Bilateral con colocación de placa en lado izquierdo por caída, Prótesis de cadera bilateral con implantes óseos en cadera derecha, necrosis aséptica hombro bilateral, Colocación de prótesis en rodilla derecha
Hematológicos:
·         Actualmente recibiendo anti coagulación con acenocumarol para prevención de trombofilia por presencia de anticuerpos antifosfolipidicos. Además recibió múltiples transfusiones en contexto de múltiples cirugías traumatológicas.
Ginecológicos:
·         Gestas 0. FUM 1980. Ultimo control ginecológico: no recuerda.
Vacunas:
·         antigripal, anti neumococo.
Hábitos:
·         Tabaco PY 25,5, niega alcohol, drogas.
·         Fisiológicos: apetito disminuido, resto conservado.
·         Medicación habitual: raquiferol, alendronato, acenocumarol, complejo vit B, calcio, calcitonina nasal, omeprazol.

A. Familiares
Padre: fallecido. Cardiópata
Madre: fallecida. Insuf. Renal Dialisis
Hermanos: uno. Vivo. Vitíligo

Ex físico:
TA: 110-60  FC 82 FR 16 T 36,8 Sat 96%

Impresión: regular a buen estado general
Piel: lesiones en MMII bilateral a predominio de muslos, región antero lateral, de características liveloides, eritematosas, dolorosas, palpables, impresionan que siguen trayectos linfáticos. Presenta además edemas en piernas 1 cruz
Mucosas: exudado amigdalino izquierdo
Adenopatías: adenomegalia cervical izquierda levemente dolorosa, duro elástica, no adherida a planos profundos, sin flogosis.
Cabeza: normo céfalo, escleras blancas , conjuntivas s/p
Cuello: simétrico, no se palpa tiroides, sin ingurgitación yugular.
Cardio: r1 r2 normo fonéticos, silencios impresionan libres, pulsos periféricos presentes y simétricos. No se palpa choque de punta
Respi: buena mecánica ventilatoria,con  roncus aislados
Mamas s/p
Abdomen y pelvis: blando depresible indoloro RH positivos, sin defensa sin peritonismo. Puño percusión negativa.
SOMA: movilidad limitada en los 4 miembros.
Neuro: vigil, reactiva, orienta en tiempo espacio y persona, sin foco motor o sensitivo, PIRS, sin rigidez de nuca, ROT conservados, marcha conservada (se moviliza con andador)

Exámenes complementarios

·         ECG: RS, regular, fc 80 eje +10 p 0,04 pr 0,20 qrs 0,08 t-st sin alteraciones. Impresiona trazado dentro de límites normales
·         Rx tórax: (mala técnica) área cardiaca con botón aórtico prominente, resto impresiona normal. Campos pulmonares impresionan libres. Sacos costofrenicos  impresionan libres
·         Analítica Gral., HC- Uro cultivo- orina completa- EAB venoso

Fecha
19-10
Hcto
33
Hb
11
Plaquetas
192000
GB (fórmula)
6400(69- 3-0,6-19-7)
Urea
28
Creatinina
0.73
Ionograma
131 /4,2/ 94
Glucemia
93
FAL
271
TGO / TGP
40- 26
BT
0,36
Ph - bic
7,38- 27
Orina completa
normal

Posteriormente se solicito VES, PCR, C3 C4 FAN, ORINA 24., hisopado faríngeo.

ATENEO CLINICA MÉDICA Martes 13 de octubre

Paciente: O.N.B.
DNI: 13.945.101
Edad: 55 años
Fecha de ingreso: 05/10/2015
Enfermedad Actual:
Paciente de 55 años de edad, con antecedentes de HTA, DBT2, ingresa derivada
de clínica de rehabilitación Junín, donde se encontraba internada para
rehabilitación multidisciplinaria por secuela de síndrome de Guillan Barre ; con
cuadro clínico de 10 días de evolución, caracterizado por paresia progresiva de
ambos MS, agregando en las últimas horas debilidad de tronco y disnea.
Antecedentes de enfermedad actual: presento cuadro de 20 dias de evolución,
con dolor y parestesias de ambos MI, por lo que curso internación en IMEC
donde se realiza RMN evidenciandose protrusión discal L2-3, recibiendo tto
medico. Agrega luego dolor y parestesia facial , interpretado como síndrome de
Guillan Barre atípico en LPF , donde permaneció internada desde el 28/07 al
04/08 recibiendo tto con gamaglobulina con respuesta parcial, evolucionando
con secuela.
Antecedentes Personales:
Cardiovasculares.
HTA en tto con enalapril 5 mg c/ 12 hs
Endocrino-Metabolico:
DBT 2 , insulinorequiriente desde hace 6 años, con insulina lantus 35 UI /d y
metformina 850 mg/d
Dislipemia en tto con atorvastatina/ezetimibe 200 mg/d
Infectológico:
Urosepsis con rescate de klebsiella en UC y 1/2 HC, por lo que curso internación
en LPF desde el 08/08 al 14/08, recibiendo tto con cefepime inicialmente por 3
dias y rotándose luego a TMS según sensibilidad .
Herpes labial diagnosticado en misma internación por lo que recibió ttto con
aciclovir vo.
Quirurgicos:
Cesarea
Drenaje de absceso renal derecho hace 30 años
Exámen Físico:
FC: 72 l/m FR: 18 x min S: 98% AA T: 36,2 ºC TA: 120/80 mmHg
Impresión General: paciente en regular estado general.
Piel: Trigueña racial. Temperatura, turgencia, elasticidad y humedad conservados.
Sin lesiones evidentes.
Sistema linfo-ganglionar: no se palpan adenomegalias.
Cabeza y Cuello: normocéfalo, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas,
cavidad bucal en regular estado general, mucosas húmedas.
Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada bilateral de aire, sin
ruidos agregados.
Cardiovascular: R1- R2 normofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres.
Ritmo Regular. Sin Ingurgitación yugular ni edemas periféricos. Pulsos periféricos
presentes, simétricos.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, RHA positivos. No impresiona
organomegalias. PPB negativa.
SOMA: tonotrofismo conservado, movilidad pasiva conservada, movilidad activa
abolida en MI y disminuida en MS, articulaciones sin signos de flogosis.
Neurológico: lúcida, vigil, reactiva, orientada globalmente. PIRS. Sensibilidad
táctil, termoalgesica y vibratoria conservada. Paralisis facial periférica derecha,
resto de pares craneales conservados, paresia 3/5 de MS y paraplejia de MI,
reflejos OT abolidos en MI, babinsky indiferente. Glasgow 15/15.
Laboratorio:
05/10/2015 06/10/2015 07/10/15
GB 3.500
(36/49/9)
4.000
(46/41/7)
5.000
(56/39/2)
GR 3.640.000 3.640.000 3.690.000
Hto 32,9 32.9 33.2
Hb 10,6 10.5 10.8
VCM 90.4 90.4 90
HCM 29.1 28.8 29.3
CHCM 32.2 31.9 32.5
Plaquetas 260.000 276.000 226.000
Ionograma 139/3.5/103 143/4,3/102 142/3.5/115
Glucemia 220
Urea 45 53 29
Creatinina 0.65 0.81 0.57
Bilirrubina total 0.27 0,20 0.32
FAL 175 175 166
TGO 77 87 93
TGP 58 46 61
TP 72 71
KPTT 37 44
Exámenes Complementarios:
LCR 06/10 :
Incoloro, cristal de roca, límpido.
Proteinas: 3,10 g/l alb 0,4 g/dl
Glu 42mg/dl
Leucocitos : 5 /mm3
No se observan hematies
Rx Tórax: índice cardiotorácico conservado, no se obsevan alteraciones
pleuroparenquimatosas, senos costofrenicos libres.
.
ECG: Ritmo sinusal, Regular. FC: 75. AQRS: + 20º. Onda P: 80 mseg. PR: 200
mseg. QRS: 80 mseg. QT 360 mseg. Onda T/ST: sin trastornos de la
repolarizacion. Trazado normal

Ateneo clínica médica. Martes 6/10/2015


G, S.
DNI: 23172386
Fecha de ingreso: 1/10/2015
Localidad de origen: Arenales
Motivo de consulta:debilidad muscular
Enfermedad actual:paciente de 41 años, obeso, ex tabaquista, hipertenso con diagnóstico
reciente de hipertiroidismo, es derivado de localidad de origen por cuadro de 10 días de
evolución caracterizado por debilidad muscular, simétrica y ascendente, de inicio en
miembros inferiores, progresando hasta la plejia. Agregando en los últimos días debilidad en
ambos miembros superiores, con dificultad para la prehensión. Niega compromiso
esfinteriano.
Refiere inicio del cuadro 4 horas posteriores al inicio de la primera dosis de metimazol.
Antecedente de enfermedad actual:paciente con síntomas de hipertiroidismo desde hace 3
meses (taquicardia, pérdida de peso significativa, diarrea) y analítica compatible, inicia
tratamiento con metimazol y propranolol hace 10 días.
En ciudad de origen presentó cuadro de vía aérea inferior 48 previas a su derivación.
Antecedentes personales
HTA diagnosticada hace 4 años.
Obesidad grado 2 (refiere pérdida de 35 kg en 4 meses)
Ex enolista.
Ex tabaquista: 12 py
Medicación habitual: propranolol 20 mg/día; metimazol 40 mg/día.
Examen sico
FC: 71lpm FR: 18vpm TA:130/80mmhg T: 37,1°CSat: 98%aa
Impresión general: Paciente en regular estado general, decúbito obligado,
impresiona adelgazado.
Piel: Palidez cutáneo mucosa. Elasticidad, turgencia y humedad de la piel
conservadas. Hiperpigmentación en ambos miembros inferiores a nivel infrapatelar, con
alteración de la distribución pilosa, sin aumento de temperatura local.
Sistema Linfoganglionar: No se palpan adenopatías.
Cabeza y cuello: exoftalmos, conjuntivas hipocoloreadas, escleras blancas, mucosas
semihúmedas, cavidad bucal en regular estado. Cuello abotagado, bocio difuso, no se palpan
nódulos tiroideos, impresiona aumento de flujo tiroideo. Ingurgitación yugular y reflujo
hepatoyugular ausente
Tórax:simétrico.Elasticidad torácica disminuida (expansión disminuida). Buena
mecánica ventilatoria. Columna vertebral y campos pulmonares sonoros a la
percusión.Vibraciones vocales disminuidas en base derecha. Regular entrada de aire bilateral,
impresiona hipoventilación de campo pulmonar derecho.
Cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos en 4 focos. Impresiona soplo protosistólico
de intensidad 4/6 en foco tricuspídeo. Choque de punta palpable. Pulsos periféricos palpables,
tibial posterior y pedio débiles en ambos miembros inferiores. No se observan edemas.
Abdomen: globoso, estrías longitudinales. Blando, depresible, indoloro, no se palpa
hígado ni bazo. RHA +. Puño percusión bilateral negativa. Puntos ureterales negativos,
Soma: tonotrofismo disminuido. Movilidad pasiva conservada en 4 miembros.
Movilidad activa ausente en miembros inferiores. Articulaciones indoloras, sin signos de
flogosis.
Neurológico: paciente lúcido, vigil, reactivo, orientado temporoespacialmente.
Sensibilidad táctil, dolorosa y termoalgésica conservada. No se observan espasmos ni
fasciculaciones.. Fuerza muscular abolida en miembros inferiores, manifiesta alteración de la
prehensión en miembros superiores. Paraplejia. ROT abolidos en miembros inferiores, resto
s/p. Pares craneales conservados. Sin alteraciones deglutorias.
Laboratorio de ingreso
Hematocrito 38,4 Got/gpt 44/43
Hemoglobina 12,5 FAL 382
VCM 77,6 Bilirrubina total 1,65
Plaquetas 163000 BD/BI 0,92/0,73
Leucocitos 2900 TP 71%
Formula leucoc 55/35/10 APTT 57 seg
Uremia 19 CPK 21
Creatinina 0,54 VES 75mm
glucemia 103
Ionograma 139/3,9/105
21 de septiembre de 2015:T4 total: mayor a 30 ug/ml (normal de 4,40 a 13,5); TSH: 0,01
uU/ml (normal: 0,05 a 5 uU/ml)
Rx tórax: Rotada, descentrada. Cardiomegalia. Impresiona infiltrado radiopaco en base de
pulmón izquierdo.
ECG: ritmo regular, sinusal. Fc: 75 lpm, onda p: 0,08seg, PR: 0,16 seg, QRS: 0,08 seg, Eje:
70°, sin alteraciones del ST. Buena progresión de R