Ateneo Clínica Médica Martes 01 de Julio de 2014 Paciente: R, D HCNº: 39151511 Fecha de ingreso: 22-06-2014 Localidad: Arrecifes Escolaridad: secundaria completa Motivo de consulta: disnea y desaturación Enfermedad actual: paciente de 18 años, obesa, fumadora pasiva, ingresa derivada desde Htal. de Arenales por presentar cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por tos seca, la cual evoluciona a productiva sin expectoración, dificultad respiratoria y cianosis (según refieren en dicha institución), con fiebre 38ºC y deterioro gasométrico. Antecedentes de enfermedad actual: incialmente por cuadro de tos y cefalea, le realizan Rx de senos paranasales dx sinusitis aguda, por lo cual inicia el día 16-06 tto. con amoxicilina. También aclara que días previos a comenzar con sintomatología respiratoria accidentalmente ingirió elemento metálico (aro). Antecedentes personales: • Respiratorio: niega antecedentes en la infancia. Es fumadora pasiva, madre y su cónyuge tabaquistas. Examen físico de ingreso a la guardia: Signos vitales: FC: 110 FR: 26 TA: 90/60 Tº: 36,1 Sat. O2: 85% aa Piel blanca racial, conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas. Adenopatías no se palpan. Reactiva, lúcida, vigil, OTE. Glasgow 15/15. Sin signos de foco neurológico. R1 R2 en 4 focos, silencios impresionan libres, ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y palpables. Sin ingurgitación yugular ni reflujo HY. Regular entrada bilateral de aire, sibilancias en ambos tiempos y campos pulmonares, roncus generalizados, espiración prolongada. Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes. PPB negativa, puntos ureterales negativos. EAB de ingreso  Ph 7,43 pCO2 37.9 pO2 61.2 HCO3 24.6 Sat.O2 92.3% aa PAFI 214 a/A: 0,6 IMC: 34 Analítica: 22-06-2014 24-06-2014 Hcto 35.9% 34.4 Hb 12.2 11.3 GB (fórmula) 11.400 (68% neu) 14.100 (61.6 neu) Plaquetas 205.000 206.000 TP / KPTT 84% / 33seg VES 29 mm Glucemia 101 86 Urea 26 19 Creatinina 0.68 0.64 Ionograma 143/3.7/101 143/3.9/104 TGO / TGP 14 / 11 FAL 201 BT 0.44 Albúmina 4.0 Colesterol 173 HDL 44 LDL 117 TGC 59 La paciente ingresa y recibe triple esquema ATB con ampicilina-sulbactam, claritromicina y oseltamivir, tto. broncodilatador y corticoterápico intensivo, requiriendo oxigenoterapia con cánula nasal. No se rescata gérmen.