lunes, 18 de enero de 2016

Ateneo clínica médica. Martes 30/11/2015



DNI
Fecha de ingreso: 10/11/2015
Motivo de consulta: impotencia funcional de miembro superior e inferior izquierdo
Enfermedad actual: Paciente de 73 años, obeso, hipotiroideo, ingreso por cuadro de aproximadamente 24 horas de evolución caracterizado por hemiplejia Facio-braquio-crural izquierda de instauración súbita sin otra sintomatología acompañante.
 Antecedente de enfermedad actual: refiere episodio de amaurosis fugaz del ojo derecho el día viernes previo al ingreso.
 Antecedentes personales:
·         Hipertiroidismo por lo cual realizo tratamiento con yodo, actualmente hipotiroideo en tratamiento con levotiroxina.
·         Enfermedad de Paget ósea, actualmente sin tratamiento.
·         Obeso.  Peso: 118 Talla: 1,98 IMC: 30.
·         Cirugía por catarata del ojo izquierdo.
 Antecedentes familiares:
·         Padre: fallecido de ACV. Cardiopata.
·         Madre: desconoce.
·         Hermanos: 1 hipotiroidea. 1 sano.
·         Hijo: sano.
 Medicación habitual:
·         Levotiroxina 100 mcg/día.
Examen físico
·      FC: 86          FR:  16         TA: 140/90           T: 36,4      Sat: 96 % aa.
·       Impresión general: paciente en regular estado general.
·      Piel: trigueño racial, humedad, elasticidad y turgencia conservada.
·      Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
·      Cabeza y cuello: normocefalo, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado general. Mucosas húmedas.
·      Tórax: BMV, REBA, MVC, impresiona hipoventilación bibasal (falta de colaboración del pte)
·       Cardiovascular: R1R2 hipofoneticos en 4 focos, silencions impresionan libres, ritmo regular. PP positivos y simétricos, sin edemas periféricos, sin IY.
·      Abdomen: globoso, blanco, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda. RHA positivos.
·      Neurológico: Lucido, vigil, reactivo, orientado en tiempo, espacio y persona. Hemiplejia Facio-braquio-crural izquierda, ausencia de sensibilidad táctil, propioceptiva y térmica de la misma región. Babinsky negativo. Reflejo tusígeno y deglutorio conservado.
 Laboratorio de ingreso
Hematocrito
41.8
Got/gpt
22/17
Hemoglobina
14,4
FAL
319
VCM
88,9
Bilirrubina total
0.51
Plaquetas
41000
BD/BI
0,21/0,30
Leucocitos
8900
TP
68%
Formula leucoc
85/8.7/4,1
APTT
35 seg
Uremia
45
EAB
7,49/36/51/23/87 (venoso)
Creatinina
0,91
VES
28
Glucemia
134


Ionograma
143/4,3/105


 Rx tórax
Índice cardiotorácico conservado, sin lesiones pleuropulmonares.
ECG: Regular, sinusal. FC: 60 Eje: 60° P: 0,08 PR: 0,24 QRS: 0,12 (rsr` en v1, v2, v3, v4)
T-ST: sin alteraciones. Buena progresión de R. Bloqueo AV de primer grado, bloqueo de rama derecha, extrasístoles ventriculares.
TAC de cerebro (DE INGRESO): sin evidencias de lesiones hemorrágicas/isquémicas agudas supra/infratentoriales. Resto SP.
Ecografia abdominal: (18/11/15) hígado, vesícula, vía biliar y páncreas ecográficamente normales. Leve dilatación pielica derecha.
 Se interpretó el cuadro como ACV isquémico, se instauro tratamiento solo con atorvastatina 40 mg/día, por presentar el paciente plaquetopenia. Durante la internación se observa aumento de los valores de transaminasa (el día 16/11) por lo cual se decide suspensión de atorvastatina, evidenciándose posteriormente aumento de transaminasas, bilirrubina y FAL.


ATENEO CLINICA MÉDICA JUEVES 10/12/1



INGRESO: 30-11
EGRESO: 5-12
MC: dolor lumbar
EA: Paciente varón de 53 que ingresa por sus propios medios por cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por dolor lumbar a nivel paravertebral derecho intensidad 5/10, progresivo, con irradiación a HCD y epigastrio (posteriormente lo refiere en estas ultimas areas), intermitente, que aumenta con la ingesta copiosa de alimentos, asociado a cambios en el habito evacuatorio en los últimas semanas. Refiere además pérdida de peso no cuantificable en contexto de régimen dietético y leve decaimiento. Niega equivalentes febriles
AEA: fue evaluado inicialmente en localidad de origen (Laboulaye- Cba.), desde donde se le indica consultar en nuestra institución para realización de estudios de más alta complejidad.
AP:
·         Ocupación: pensionado (previamente trabajaba en un “molino”)
·         Niega alergias, medicación crónica, tabaquismo, drogas ilícitas
·         Refiere consumo de alcohol (250ml de vino durante las comidas)
·         Ante clínicos: Hernias discales
·         Ante quirúrgicos: colecistectomía + hernio plastia umbilical en 2012
·         Hábitos fisiológicos: apetito, dipsia, diuresis conservada, catarsis: conservada (habito constipado)
AF:
·         Padre: vivo DBT
·         Madre: viva sana
·         Hno. : no
·         Hijos: 5 sanos
·         Conyugue: sana
Ex físico:
TA: 120/ 80 FC: 90 FR 16 T35 SAT 98%

Snc: vigil , reactivo, orientado en tiempo y espacio, sin foco neurológico motor o sensitivo. PIRS. Marcha conservada. Sin rigidez de nuca. Espino palpación negativa. ROT conservados
Cardio: r1 r2 normo fonéticos, silencios libre, pulsos periféricos positivos y simétricos. Sin edemas en mmii. Sin ingurgitación yugular
Resp: Buena mecánica ventilatoria, hipo ventilación en base hemitorax derecho con matidez en dicha zona, sin ruidos agregados.
Abd: prominente, blando, depresible, doloroso en HCD, sin defensa, sin peritonismo, rh +, puño percusión negativa. Impresiona Hepatomegalia. Genitales sin particularidades.
Piel y mucosas: escleras sub ictéricas, resto normocoloreadas, normohidratadas. Cavidad bucal en regular estado general.
No se palpan adenomegalias. No se palpa tiroides.
Analítica
Fecha
1-12
Hcto
37,9
Hb
12,4
Plaquetas
128000
GB (fórmula)
94000 form conserv
Urea
41
Creatinina
0,96
Glucemia
83
FAL
1471
TGO / TGP/ GGT
186-148-890
BT
2,83
BI-BD
0,85-1,98
Prot totales- albumina
6,5- 3,6
VES
16
Tp-kttp
48%-37

TAC TORAX CON CTE
VENTANA MEDIASTINO: tráquea y Carina presentan luz libre y simétrica. Vasos supra aórticos de configuración habitual. No hay evidencias de estructuras ganglionares mediastinales, así como tampoco axilares. Cavidades cardiacas tienen configuración normal.  Se observa engrosamiento pleural posterior derecho
VENTANA PARENQUIMA PULMONAR: no hay evidencia de lesiones parenquimatosas consolidativas. Se observa granuloma calcificado en el lóbulo superior izquierdo de pequeño tamaño. Hay algunas aisladas imágenes retículo nodulillares en ambos hemitorax que impresionan ser lesiones secuelares.
TAC ABDOMEN Y PELVIS CON CTE
El hígado es heterogéneo con múltiples imágenes hipodensas, asimétricas en su tamaño distribuidas de manera difusa en la glándula hepática donde la de mayor tamaño se observa en los segmentos 3 y 4 de aprox 40mm. Paciente colecistectomizado. No hay evidencia de dilatación de vía biliar intra o extrahepatica. El bazo tiene características tomograficas normales. El páncreas es de configuración normal en todos sus segmentos. Suprarrenales s/p. riñones tienen forma, tamaño y posición normal. Sin observarse lesiones cortico medulares. No hay ganglios en retro peritoneo. Por este método no reconocemos alteraciones en las asas de intestino delgado y colon. Se sugiere biopsia.
RMN de Abdomen con CTE
Hígado aumentado de tamaño por la presencia de múltiples imágenes hiperintensas en secuencia t2 dispersas en ambos lóbulos: secundarismo
Moderada cantidad de líquido libre en goteras parietocolicas e interasas. Vía biliar: conservada
Páncreas y planos grasos peri pancreáticos conservados. Sistema gastrointestinal: normal. Bazo: de forma, tamaño conservado. Se observa en su polo anterior imagen nodular de 25 mm. Con intensidad de señal diferente a la del resto del parénquima esplénico: secundarismo?
Glándulas suprarrenales: normal
Riñones: normales.
Aorta: calibre conservado
VCI: normal
Retro peritoneo: sin particularidades
En corte de tórax inferior se observa derrame pleural derecho moderado.
Liquido pleural
 Ph 7,36
Glucosa 121
Colesterol: 79
Ldh 506
Leuco: 131 a predominio mononuclear 80%
Criterios de light para exudado