ATENEO CLINICA MÉDICA JUEVES 14/8/14 HC: 30564243 INGRESO: 29/7/14 EGRESO: Fallecida 12/7/14 ORIGEN: CHACABUCO E. CIVIL: Soltera Ocupación: Repositora MC: Dorsolumbalgia MC: • Paciente mujer , 31 años, sin antecedentes médicos previos de jerarquía, que ingresa acompañada por familiares por cuadro de 15 dias de evolución por dorsolumbalgia de intensidad 6/10 que no calma con posición antalgica, cede parcialmente con analgésicos comunes, astenia psicofísica, hiporexia, pérdida de peso no cuantificable (síndrome de repercusión general), asociado a tos seca. No refiere fiebre o equivalentes. AEA: • Refiere comienzo de síntomas a fines del mes de mayo con internación reciente en localidad de origen (Htal de Chacabuco) desde el 26/6 al 2/7 por cuadro respiratorio interpretado inicialmente como NAC realizando tto ATB con AMS- Claritromicina (primero de forma parenteral y luego completando tto vía oral) completando 14 dias de tto. Durante esta internación se le realizo serología para HIV (negativa), esputos seriados x 3 para TBC (negativos), y TAC tórax sin cte que informo: múltiples adenomegalias mediastinales de 2,3 cts., presencia de opacidades por infiltrados intraparenquimatosos de bordes irregulares con broncogramas aéreos en el lóbulo superior e inferior del pulmón izquierdo. En el examen del parénquima pulmonar demuestra la presencia de opacidades nodulares solidas múltiples en ambos campos pulmonares las de mayor tamaño se ubican en pulmón izquierdo y alcanzan hasta las 2,5 cms de diámetro. Por otro lado se observan opacidades nodulares en el interior del bronquio fuente del pulmón izquierdo hasta la bifurcación de aspecto polipoides sésiles que alcanzan hasta 9mm de diámetro (no se puede determinar si corresponden a pólipos o secreciones adheridas) • Por persistencia de síntomas, la paciente consulto con especialista (neumonologo) en su localidad de origen, por lo que este, solicito fibrobroncoscopía (realizada en Junin, Clínica LPF) que evidencio a la macroscopia ”granulomas”, con BAL negativo sin poder obtenerse biopsia por dificultades técnicas durante el procedimiento. • Por este motivo se decidió comenzar tto para TBC con Rifater + Etambutol por ambulatorio en su ciudad con evaluación de los contactos cercarnos, luego de 4 dias de tto consulta a nuestra institución por guardia. AP: • Hábitos: niega alergia, drogas, alcohol, tabaco, medicación crónica, vacunación completa, heterosexual, hábitos fisiológicos conservados • Ginecológicos: G2 P2 C0 A0 AF: • Padre: fallecido. Tabaquista. Cáncer Pulmón • Madre: viva, sana • Hermanos: 12 sanos • Hijos: 2 sanos (4 y 7 años) Examen físico TA: 110/60 FC: 114 FR 22 t: 37.3 Sat: 91% 0.21 Impresión: regular estado general Piel: elasticidad, turgencia y humedad conservada. Presenta lesión verrugosa de 1,5 x 1,5 cms en región anterior de hemitorax derecho a nivel de 6 arco costal aprox. Linfoganglionar: adenopatía en cadena yugular anterior izquierda única no dolorosa no adherida a planos profundos. Cabeza y cuello: normocefalo, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas, cavidad bucal buen estado general, tiroides no palpable. Torax: regular mecánica ventilatoria, hipoventilación generalizada, sibilancias y roncus aisladas bilaterales. Abdomen: blando depresible, indoloro RH presentes, sin defensa, sin peritonismo. Sin organomegalias. Puño percusión negativo bilateral Soma: articulaciones móviles sin alteraciones. Moviliza los 4 miembros SNC: Vigil, reactiva, orientada, sin foco neurológico motor o sensitivo. Marcha conservada. ROT conservados. Pares craneales conservados. • Rx Torax frente: se evidencia infiltrado macronodullillar difuso bilateral, con radio opacidad a nivel hiliar izquierda, senos costo frénicos libres. • Rx Columna lumbosacra F y P: sin particularidades • ECG: ritmo sinusal, regular, sin signos de isquemia, taquicardia sinusal. • Ecografía abdominal, renal y ginecológica (8/8): adenopatía en hilio hepático, aumento del tamaño de glándula suprarrenal derecha. Derrame pleural bilateral a predominio derecho (3 cms) • Toracocentesis: Liquido con criterios de light para trasudado. PH 7,3. Recuento celular no se pudo realizar por coagulación de la muestra.