Ateneo Clínica Médica Martes 16 de septiembre de 2014 Nombre: B. E Edad: 20 años DNI: 38.265.761 Fecha de Ingreso: 02/09/2014 MC: traumatismo miembro inferior. EA: Paciente de 20 años de edad, cursando puerperio tardío, que es traída por servicio de Emergencia luego de sufrir traumatismo de miembro inferior derecho 2ª a AVP moto-auto sin casco, presentando hemartrosis en rodilla derecha. A su ingreso se solicita laboratorio donde se constata recuento plaquetario de 8.000/ mm3 por lo que se decide su internación para estudio y tratamiento. AEA: refiere cuadro de hematomas espontáneos, gingivorragia, epistaxis y metrorragia en el último mes por lo que consulto en C.A.P.S, solicitándose hemograma el día 29/08/14 donde presentaba 9.000 plaquetas (la paciente nunca retiro ese resultado). Antecedentes personales • Internación en 2003 por cuadro interpretado como NAC vs TBC, con baciloscopia negativa pero sin poder realizarse lavado gástrico. Hemograma normal • internación en 2010 por fractura expuesta Gustillo III A de tibia derecha 2ª a AVP. En ese momento (05/06/10) presentaba en Hemograma Hto: 41 / Hb: 13 / plaquetas: 73.000 / GB: 12.900. Al alta (10/06/14) presentaba 153.000 plaquetas. • Internación en 2011 por Pseudoartrosis de tibia derecha. Se realiza EIM + Osteotomía de Peroné. Hemograma: Hto: 35.4 / Hb: 11 / plaquetas: 120.000/ GB: 9.640. • Internación en Agosto de 2012 por cuadro de Cefalea + deterioro del sensorio, con TAC de cerebro simple y PL normal. requirió 3 dias de internación en UTI, sin ARM ni VNI, interpretándose como Convulsión vs Conversión. Refiere en meses previos intento de suicidio con BZP. Plaquetas: 161.000 a su ingreso. Luego 107.000/mm3 • Consulta con Dr Raggio por Cefalea en Octubre de 2012. • Octubre de 2012: evaluación por guardia por cuadro interpretado como CH. • Octubre de 2013: Control de Embarazo: plaquetas: 86.000; VDRL-HIV: no reactivos. Antecedentes Familiares Madre: fallecida a los 44 años. Enolista Padre: Vivo. HTA Hermanos: 10. 2 mujeres con convulsiones. Hijos: 1. sano Conyugue: separada Hábitos Apetito: conservado. Dipsia y Catarsis: conservados. Tóxicos: ex Tabaquista (PY: 5), bebedora social. Medicación: niega Examen Físico: Buen estado general CSV: FC 107 lmp - FR 20 rpm - TA 100/50mmHg - Tº 36,7ºC - Sat: 97% AA  Paciente vigil, en buen estado general.  Piel: trigueña racial, turgencia y elasticidad conservada. Hematoma en rodilla derecha de aproximadamente 5 x 5 cm, y 2 en cara interna de rodilla izquierda de 2 x 2 cm cada uno.  Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. PIRS. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. sin lesiones en paladar ni mucosa yugal. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.  Cardiovascular: R1 – R2 normofonéticos, Ritmo regular, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII.  Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.  Abdomen: plano, blando, depresible. levemente doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.  Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.  Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico motor o sensitivo ni meningismo. Romber -. Sin nistagmus. Marcha sin alteraciones, pares craneales conservados. Laboratorio al ingreso: 02/09/14 Hematocrito 28.8 Hemoglobina 8.8 Glóbulos blancos 6.740 Fórmula 80/15/2/0/0 plaquetas 9.000 Uremia 30 Creatininemia 0.41 Ionograma 138/3.6/100 TGO 31 TGP 30 FAL 251 Bilirrubina total 0.60 TP 85% Kptt 31 seg glucemia 145 (sin ayuno) VES 25 mm