lunes, 5 de octubre de 2015

ATENEO CLINICA MÉDICA Martes 22/9/2015

Paciente: M, J
Edad: 41 años
Fecha de ingreso: 7/9/2015
Motivo de Ingreso: fiebre. Tos
Enfermedad actual: paciente de 42 años de edad, con antecedentes de, consulta a la guardia por presentar cuadro de 3 días de evolución caracterizado por tos seca,  fiebre que cede con AINES y disnea clase funcional IV.
 Antecedentes de enfermedad actual: Refiere consultas por guardia, donde se le indicó analgésico intramuscular (AINE) en 3 oportunidades durante la semana previa.
 Antecedentes personales:
Litiasis renal izquierda.
ITU en 2011
Obesidad
 Hábitos conservados, niega hábito tabáquico y enolismo. IMC: 41
 Examen físico:
FC: 105 lpm           FR: 34 vpm       TA: 100/60           Tº: 38          sat02: 88% aa
Paciente en ortopnea, con mala tolerancia al decúbito. Impresiona en regular estado general.
Turgencia, elasticidad y temperatura de la piel conservadas. Acantosis nigricans en dorso de cuello  y pliegue axilar.
No se palpan adenopatías
Conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas. Mucosas semihúmedas.
Glándula tiroides s/p. Reflujo hepatoyugular e ingurgitación yugular ausentes.
RMV, REAB, hipoventilación generalizada, se auscultan roncus en ambas bases pulmonares, Sibilancias espiratorias. Tórax y columna vertebral con sonoridad percutora.
Ruidos cardiacos conservados, normofonéticos en 4 focos. Silencios auscultatorios impresionan libres. Pulsos periféricos palpables y simétricos.
Abdomen globoso, blando, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda. No se palpan visceromegalias. RHA positivos.
Puntos ureterales y puño percusión bilateral negativos.
Movilidad activa y pasiva conservada en 4 miembros, articulaciones sin signos de flogosis.
Lúcido, vigil, OTEP, Glasgow 15/15. Sensibilidad conservada. Sin signos de foco motor ni meningismo. Pares craneales conservados.

ECG: FC: 136 lpm, eje: 90°, onda p: 0,08, QRS: 0,08, PR: 0,12.  Sin alteraciones del ST. Taquicardia sinusal.
RX tórax: signos de redistribución en ambos campos pulmonares. Índice cardiotorácico dentro de parámetros normales. Senos costofrénicos libres.
Se solicita: HEMOCULTIVOS X 2.  Serologías para HIV.
     
GR
5290000
urea
88
HTC
43,5
Creatinina
3,10
HB
14,3
Ionograma
137/4/96
VCM
HCM
82,2
27
GOT/TGP
59/27
Plaquetas
253000
FAL
196
GB
13100
Bilirrubina T/D/I
0,94/0,38/0,56
Formula
76/10/2
LDH
548
Glucemia
130



EAB: PH: 7,36; PCO2:32,5; P02: 63,2; HC03: 18,1; SAT: 91% 2LTS.

Ingresa a sala de cuidados intermedios, se inicia tratamiento antibiótico con claritromicina, ampicilina sulbactam y trimetoprimasulfametoxazol, tratamiento broncodilatador.
Sin rescate de germen en hemocultivos. Se obtiene resultado de HIV, negativo.
Tras haber realizado 6 días de tratamiento, presenta derrame pleural bilateral a predominio derecho, con criterios de exudado, requiriendo colocación de TAP por progresión de dicho derrame. 

ATENEO CLINICA MEDICA MARTES 15 DE SEPTIEMBRE 2015

Apellido y nombre: C.V.G
Edad: 32 años.
Ocupación: empleada municipal
Escolaridad: primaria incompleta.
Fecha de ingreso: 07/09/2015
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino, de 32 años de edad, con antecedente de TBC pulmonar en 2011 mal adherente al tto, tabaquista de jerarquía, consumo de drogas ilegales (marihuana). Consulta por cuadro clínico de 2 semanas de evolución, caracterizado por tos sin expectoración, fiebre, vómitos acuosos, sudoración nocturna, hiporexia, astenia y adinamia.
AEA: hace 3 meses consulta por presentar cuadro similar por lo que comienza tto con rifampicina 600 mg/día.
ANTECEDENTES PERSONALES:
·         INFECTOLOGICOS:    Respiratorios: internación a principio  2011 donde se diagnostica  TBC pulmonar (esputo BAAR +++), comienza  tto con rifampicina  y etambutol,  que abandona a los 2 meses.  A los 5 años de edad NAC con derrame que requirió tubo de avenamiento pleural derecho.
                                           Genitourinarios: ITU a repetición, sin rescate de germen.VDRL +??
·         GINECO/OBSTETRICOS:  G3,C3, Ab0  (1997-2001-2005) Embarazos sin control.
·         TRAUMATOLOGICOS: fractura de tibia a los 5 años de edad.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
·         Padre: fallecido (cirrosis)
·         Madre: viva, sana
·         Hermanos: 5 vivos, sanos
·         Hijos: 3 vivos, sanos
·         Pareja: estable
HABITOS:
·         Apetito: disminuido. Resto conservado.
TOXICOS
·         TABACO:  pack year: 20

EXAMEN FISICO:
·         CSV: FC 106 x´- FR 28 x´ -TA 120/60 mmHg – Tº 38.1ºC – SatO2 98% AA. Paciente en regular estado general.

·         Piel: trigueña, humedad, elasticidad, turgencia conservadas, temperatura aumentada.

·         Cabeza y cuello: normocefala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en mal estado general, con ausencia de piezas dentarias. Mucosa oral húmeda. Fauces congestivas. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenomegalias. Tiroides no se palpa. Pulsos carotideos presentes y simétricos, sin ingurgitación yugular.

·         Tórax: simétrico. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada bilateral de aire, hipoventilación  generalizada, rales en base derecha.

·         Cardiovascular: R1-R2 normofonéticos,  en 4 focos, silencios impresionan libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en miembros inferiores.

·         Abdomen: plano, blando depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda. RHA positivos. Puño percusión bilateral positiva.
  
·       SOMA: tono y trofismo conservado. Fuerza 5/5. Movilidad conservada en los 4 miembros, sin signos de flogosis.

·         Neurológico: lúcida, vigil, reactiva, ubicada globalmente. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Sin foco motor, meníngeo ni sensitivo. Glasgow 15/15.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:                                            07/09/15                                   10/09/15
 Hematies /mm3
4.370.000
 3.50.000
 Hematocrito %
36.8
 29.5
 Hb g/dl
12.1
 9.6
 Plaquetas /mm3
 220.000
 202.000
 GB /mm3
 17.8000 (79.9/11/7.3)
 7.600 (54.4/28.5/14.8)
 TP
 72
 83
 KPTT
 32
 42
 Ionograma
 136/3.6/95
 138/3.2/100
 Urea mg/dl
 28
 11
 Creatinina mg/dl
 0.73
 0.76
 Glucemia mg/dl
 108
 101
 Bilir. Total mg/dl
 0.8
 0.17
 FAL
 228
 217
 TGO
 32
 19
 TGP
 19
 11
 VSG
 67

 HIV
 No reactivo

 EAB
 Ph 7.47, Pco2 32.2, Po2 109.7
CO3H- 23.4, Sato2 98.4, GAP 18


ECG: ritmo sinusal, regular, FC 96, Eje 60º, P 0.08, PR 0.12, QRS 0.08, sin alteraciones del segmento ST
HEMOCULTIVOS: negativos
ESPUTO: NEGATIVO (MUESTRA INSATISFACTORIA)
IMÁGENES:  Rx torax frente: múltiples imágenes redondeadas de 0.5 cm aprox. generalizadas, a predominio derecho, imágenes nodulares con centro lucido en campo ½ derecho, sobreelevación de cúpula diafragmática derecha, senos costofrenicos y cardiofrenicos libres, índice cardiotorácico conservado.
                       TAC de torax simple y TAC de cebro simple: pendiente resultados

Ateneo Central Cardiología

                                        
                                                                                                                                              
                                                                                                                       Martes    1/9/15            8: 30 hs      
Caso Clinico # 1
    Paciente masculino de 47 años, obeso mórbido, sin otros antecedentes conocidos, que consulta por epigastralgia y disnea, de 7 días de evolución

EF: FC 150 irregular, FR 26, TA 80/60, sudoroso, crepitantes bibasales, edema MI

ECGRitmo de FA, FC 140, eje 90°, QRS 80 mseg, QT 280, sin alteraciones T-ST.       
·         Que conducta tomaría en este paciente? 
 
Caso Clinico # 2    
     
  Paciente hombre de 62 años
Antecedentes:  obeso, tabaquista, enolista,     HTA, DLP, ICC
Intercurre con FAAR aguda
 Se realiza cardioversión farmacológica, sin respuesta

·         Que conducta tomaría??     

  ECO : MCP dilatada, dilatación biauricular, deterioro de la FS
Se decide realizar:  control de FC
                                 ACO con acenocumarol
CHA2DS2VASC  2
HAS-BLED 1
Control de RIN
 TTR < 60 %
 
·        Continuaría con  el mismo ACO ??

 Caso Clinico # 3

Paciente varón  de 32 años que consulta  por palpitaciones  de 2 horas de evolución
Sin FRCV conocidos
Ex jugador de básquet profesional
Antecedentes familiares: padre miocardiopatía hipertrófica asimétrica
EF : TA 110/70 FC 130 irregular. Sin signos de insuficiencia  cardiaca
ECG: FA 130 ` Eje 60º QRS 80 mseg  QTc 400 mseg Sin alteraciones del segmento ST 

·         Que conducta tomaría con este paciente?

Caso Clinico #4

20/2/14 : Paciente mujer de 61 años que consulta por palpitaciones

Refiere episodio de FA paroxistica hace 6 años por lo que  le indican tratamiento con amiodarona y atenolol 50 mg. Refiere no tolerar la amiodarona

Repite 2 episodios más . Actualmente en tto con flacainida 200 mg
FRCV: sobrepeso / sedentaria

Antecedentes personales: histerectomia / hernia hiatal / apendicectomia/ cx garganta

EF: TA 120/80 FC 60 regular. Sin signos de IC

ECG: Ritmo sinusal FC 60 x` Eje 30 PR 160 mseg QRS 80 mseg QT 380 mseg. Sin trastornos de la repolarizacion

   Que haría en el consultorio ?