ATENEO CLINICA MÉDICA MARTES 22-07-14 HC: 27478912 INGRESO: 26-7-14 EGRESO: 5-7-14 MC: síndrome febril EA: paciente de 42 años tabaquista sin antecedentes médicos de jerarquía que consulta por cuadro de 4 días de evolución caracterizado por fiebre medida por termómetro ( 38,2), diaria con sudoración nocturna, astenia, adinamia que cede con analgésicos comunes, asociado a dolor en HCD tipo difuso, que irradia a epigrastrio sin síntomas neurovegetativos presentes. AEA: refiere adenomegalias cervicales izquierdas de 5 meses de evolución indoloras sin estudio medico AP: Hábitos fisiológicos conservados Tabaquismo: PY: 26 Alcohol: bebedor social Medicación: niega Drogas: niega Alergias: niega AF: Padre vive, HTA, DBT, Madre: vive HTA Hermanos: 8 vivos y sanos Hijos: 8 vivos y sanos Conyuge: sana EF: • TA: 120-70 FC 90 FR 18 T 36,5 SAT 97 AA • IMPRESION GRAL: buen estado general • Piel y faneras: elasticidad, turgencia y elasticidad conservada, mucosas húmedas, normo coloreadas • Linfoganglionar: adenomegalias en región lateral izquierda del cuello que altera la simetría normal del cuello, aprox de 3 cms, móvil, no dolorosos, no adheridos a planos profundos, sin signos de flogosis. No se palpan otros grupos ganglionares. • Cuello: no se palpa tiroides, sin soplos. Alteración de la simetría región izquierda • Tórax: simétrico, buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados. • Cardiovascular: r1 r2 normo fonéticos silencios libres, pulsos periféricos presentes y simétricos • Abdomen: abdomen blando depresible, dolor a palpación en hipocondrio derecho y flanco izquierdo, sin defensa, sin peritonismo, RH presentes. Esplenomegalia indolora. Puño percusión negativa bilateral, puntos ureterales negativos. • SOMA: moviliza los 4 miembros, tonotrofismo conservado, articulaciones móviles, sin flogosis • SNC: vigil, reactivos, orientado, sin foco neurológico motor o sensitivo. Sin rigidez de nuca. Pares craneales conservados. ROT conservados Ex. Complementarios • Rx torax F: sin cardiomegalia, sin lesiones pleuropulmonares, senos costofrenicos libres. • Ecografía abdominal: esplenomegalia moderada 152 x 100 mm • Ecografía cervical: adenomegalia en cadena lateral de cuello en zona izquierda. • Laboratorio Fecha 25-6 Hcto (%) 44.8 Hb (gr. /Dl.) 14.4 GB (mm3) 7460 (N63 E0,6 B1 L 25 M10) VCM (fL) 90.6 HCM (pg) 29 CHCM (g/dL) 32 RDW 12 Plaquetas 70000 Glicemia 75 Urea 40 Creatinina 0,95 Ionograma (mEq/L) 137-4,2 Bilirrubina total (mg/dL) 0,85 Bilirrubina directa (mg/dL) 0,32 Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,53 TGO (U/L) 47 TGP (U/L) 64 FAL (U/L) 1419 AMILASA 46 KPTT 30 TP 78 VSG 58 PROTEINAS 7,9 ALBUMINA 3,9 SEDIMENTO URINARIO C 5 H 0 L 1