Ateneo Clínica Médica Jueves 21 de Agosto de 2014 NºHC: 22497624 Fecha de internación: 28-07-2014 Localidad: Alberdi Motivo de consulta: dolor abdominal Antecedentes personales: • Infecciones en la infancia: Varicela, Sarampión • Endócrino/metabólico: DBT gestacional. Obesidad • Gineco/obstétricos: multípara, G12 P11 C1 Enfermedad actual: paciente de 40 años, obesa, ingresa por servicio de cirugía derivada desde Alberdi por cuadro de dolor abdominal de 4 días de evolución localizado en epigastrio e hipocondrio derecho con irradiación a dorso homolateral, de tipo contínuo, cede parcialmente con AINES y antiespasmódicos. Se acompaña de ictericia generalizada, nauseas, con coluria, hipocolia y registros febriles constatados con termómetro. Antec. de enfermedad actual: consultó en unidad sanitaria de localidad de origen los días previos, donde recibió tto. sintomático. Examen físico: CSV FC: 74 lpm FR: 16 TA: 120/70 T: ax: 36.7º rectal: 37.1º sat: 97% Peso: 95 kg talla:1.65m IMC: 35 -Piel trigueña racial, temperatura, elasticidad y turgencia conservada. Ictericia generalizada. -C y C: escleras ictéricas. Cavidad bucalen mal estado general. -Reactiva, lúcida, vigil, orientada globalmente, Glasgow 15/15. Sin signos de foco neurológico. -R1 R2 normofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres, ritmo regular. Pulsos periféricos presentes bilaterales. -BMV, Buena entrada bilateral de aire, MV conservado. -Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda generalizado, a predominio en epigastrio e hipocondrio derecho. RHA +. PP derecha positiva. Puntos ureterales negativos. -SOMA movilidad activa y pasiva conservada, articulaciones móviles, sin flogosis. Fecha 28-07-2014 (Alberdi) 28-07-2014 (HIGA Junín) GB (fórmula) 15.700 (78% neu) 12.800 (66% neu) Hcto 38% 36% Hb 12.9 12 Plaquetas 232.000 195.000 TP / KPTT 90% / 58seg 79% / 47seg VES 83mm Urea 15 32 Creatinina 0.34 0.54 Ionograma 133 / 3.94/ 98 132/3.9 FAL 986 1.170 TGO 95 86 TGP 89 52 BT 5,45 4.89 BD 4,5 3.30 BI 0,14 1.59 Amilasa 19 U /l Normal 16 Prot. totales 6.90 Albúmina 3.14 Colesterol 154 Glucosa 107 No se logra procesar muestra de orina debido a que la paciente cursaba ciclo menstrual y tomó mal la muestra. Exámenes complementarios: 28-07-2014 Ecografía abdominal (Vedia): hígado de forma y tamaño conservado. Ecoestructura heterogénea con signos de Esteatosis difusa. En lóbulo derecho se visualiza imagen nodular ecogénica redondeada de aprox. 20x18x21 mm. Imagen similar en LI de aprox. 30x25x25. Flujo portal de dirección normal. Venas suprahepáticas de calibre y elasticidad conservados. Vía biliar: ambas calibre conservado. Vesícula biliar: tamaño normal, paredes engrosadas 4mm, contenido litiásico múltiple y pequeño. En pared anterior se visualiza imagen ecogénica de aspecto sólida de aprox. 37x24 mm que no deja sombra posterior. Páncreas: tamaño, forma y contornos conservados. Parénquima homogéneo. Siluetas renales: tamaño normal y contornos regulares. Relación córtico-medular conservada. Bazo y aorta: normales. Conclusión: Esteatosis hepática. Imágenes nodulares en hígado, con litiasis vesicular e imagen sólida en pared anterior a evaluar. El 2 de Agosto la paciente ingresa a quirófano de urgencia donde se realiza colecistectomía y tras 24hs horas de pop con oligoanuria y no respuesta a fluidoterapia, pasa a sala de UTI donde requirió inotrópicos, falleciendo a las 24hs posteriores. Resultado de anatomía patológica: pendiente