Ateneo Central de Clínica Médica Martes 11 de marzo, del año 2014

• Paciente: S, L. • H.C N°: 4.976.600 • Edad 67 • Fecha de internación: 21/02/14 Motivo de Consulta: Anasarca Enfermedad Actual Paciente de 67 años de edad, tabaquista de jerarquía, obeso mórbido, con antecedente de policitemia vera, EPOC GOLD 3 y arteriopatía periférica, no adherente a tratamiento, que consulta por cuadro clínico de 3 meses de evolución aproximadamente interpretado como anasarca, que progresa en el último mes. Acompañando el cuadro, el paciente refiere eritema, dolor y lesión ulcerada en MI derecho. Niega otros síntomas acompañantes. Antecedentes personales • EPOC: diagnosticado hace 4 años, en tratamiento con salbutamol - salmeterol. En la última Espirometría se evidencia obstrucción difusa severa. • Policitemia Vera: diagnosticada hace 4 años (Jak 2 positivo y biopsia de médula ósea que correspondía a desorden mieloproliferativo crónico) por lo que realizaba seguimiento con servicio de hematología y tratamiento con flebotomías e hidroxiurea. • Diagnóstico de AR, en tratamiento con meprednisona, por presentar artralgias en región de muñeca y mano izq., asimétricas con lab. inmunológico negativo y Rx que informó rizartrosis bilateral, por lo que en el año 2012 se suspende tratamiento corticoterápico. • Arteriopatía periférica. Requirió internación en La Plata y amputación de dedos de pié por necrosis. • TVP en año 2012. Requirió tratamiento con anticoagulación. • Celulitis de MI izquierdo en año 2012, asociada a lesión ulcerada y lesiones necróticas del 3° y 4° dedo del pié izq. Requirió múltiples esquemas antibióticos para su resolución que se logró luego de 26 días de tratamiento. Se indicó a su alta hospitalaria con tratamiento con penicilina benzatínica semanal. Se solicitó derivación a La Plata para estudio angiográfico. • Peritonitis a punto de partida de apendicitis a los 18 años. Antecedentes familiares • Padre fallecido (desconoce causa) • Madre fallecida (desconoce causa) • Hermanos 3. 1 con policitemia. • Hijos: 2 sanos Hábitos: • Fisiológicos: Conservados. • Tóxicos: -Tabaquista de 20 a 60 cig/día por 47 años. PY estimado: >50 Examen físico al Ingreso Signos Vitales: FC: 109 l/min - TA: 160/60 mmHg - FR: 24 r/min - T°: 35,6 °C – SAT: 91 % (FiO2 0,28) Paciente Obeso, en regular estado general. Cianosis periférica. Cabeza y Cuello: Normocéfalo. Pupilas isocóricas reactivas. Escleras blancas. Secreción seropurulenta conjuntival. Edema periorbitario. Facies abotagada. Cavidad bucal en regular estado general con faltantes de piezas dentarias. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular 3/3. Impresiona reflujo hepato-yugular. No se palpan adenomegalias ni tiroides. Tórax: mala mecánica ventilatoria con mala entrada bilateral de aire. Sibilancias espiratorias y rales crepitantes en ambas bases pulmonares. R1 R2 hipofonéticos. No se auscultan soplos. Pulsos periféricos ausentes. Abdomen: Distendido. Blando, depresible e indoloro. Ascitis y edema de pared abdominal. RHA +. No se palpan visceromegalias. Genitales: Edema testicular SOMA: Artralgia en región de muñeca. Examen físico dificultoso, por dolor articular y muscular generalizado a predominio de miembro inferior derecho. No deambula. Únicamente se sienta en la cama. Linfoganglionar: No se palpan adenomegalias. Piel y faneras: Cianosis. Se evidencia en MI derecho, en región infrapatelar, eritema, edema y aumento de temperatura. Se aprecia lesión ulcerada en cara externa de la pierna. Amputación del 4° y 5° dedo del pié derecho y 2° dedo del pié izquierdo. Onicomicosis Neurológico: Vigil, reactivo, orientado globalmente con Glasgow 15/15. No se pueden evaluar reflejos periféricos por dolor. Pares craneales conservados. Sensibilidad disminuída en ambos MI. Estudios complementarios solicitados • Laboratorio del ingreso G Blancos (formula) 23.300 (92 % N) GR 4.740.000 Hto (% ) 40.9 Hb (g/dl) 12.6 Plaquetas 578.000 TP 19 KPTT 65 RIN 4 Uremia (mg/dl) 43 Creatinina (mg/dl) 1.27 Glucosa (mg/dl) 100 Sodio (meq/l) 136 Potasio (meq/l) 3,4 Cloro (meq/l) 99 Albúmina (mg/dl) 3.4 Prot. Totales (mg/dl) 6 Bil. Total 0,49 GOT 16 GPT 17 FAL 253 Colest total 99 Al ingreso se interpreta al paciente como ICC descompensada secundaria a Sme. Infectológico. Iniciándose tratamiento diurético, con balance negativo, y tratamiento antibiótico (TMP-SMX + Ampicilina) Se realizó: -Ecocardiograma: Estudio dificultoso por mala ventana. Dilatación biauricular leve. Dilatación moderada de VI. Hipertrofia septal. Leve deterioro de la función sistólica global. Disfunción diastólica grado 1. No se pudo estimar presión pulmonar. El paciente evoluciona con aumento de valores nitrogenados, leucocitosis a pesar de su buena respuesta al tratamiento ATB y trombocitosis.