Martes 14 de octubre de 2014 Paciente: O. A. Edad: 61 años DNI: 10.256.670 Fecha de Ingreso: 03/10/2014 Localidad: Alberdi MC: Dolor lumbar EA: Paciente de 61 años de edad, HTA, Síndrome acido sensitivo, anexo histerectomía, con diagnostico reciente de hernia discal lumbar (LV-SI) que ingresa derivada desde la localidad de Alberdi por un cuadro de 25 dias de evolución caracterizado por dolor lumbar con irradiación a MMII izquierdo de intensidad 8/10 progresando en los últimos 7 dias a intensidad 10/10 hasta hacerse invalidante, que no cede con analgésicos comunes. AEA: La paciente fue evaluada por consultorio externo de neurocirugía quien indica tratamiento del dolor e internación para realizar biopsia discal para descartar proceso infectológico. Antecedentes personales: • HTA en tto con enalapril 10 mg día. • SAS en tto con Omeprazol 20 mg día. • Hipotiroidismo subclinico de reciente diagnostico. • VPPB hace 2 meses en tto con betahistina y dimenhidrato vo. • Cirugía de prolapso vaginal y anexohisterectomia hace 3 meses evolucionando con infección del sitio quirúrgico recibiendo tto con cefalexina VO. • artrosis de rodilla en tto con paracetamol. • Patología reumatológica (desconoce diagnostico) en tto con metrotexate 7,5mg semanal desde hace 7 años sin controles posteriores. Refiere episodios de fenómeno de Raynaud trifásico desde hace 3 años. • Hernia discal diagnosticada hace 7 dias por RMN Antecedentes Familiares Madre: Padre: Hermanos: Hijos: Conyugue: Hábitos Apetito: Conservado. Dipsia y Catarsis: Conservados. Tóxicos: Niega TBQ, Bebedora social Medicación: Paracetamol, Omeprazol, Enalapril, Metotrexato y acido folico. Examen Físico: SV: FC 87 lmp - FR 16 rpm - TA 90/50mmHg - Tº 36,4ºC - Sat: 97% AA  Evaluación General: Paciente vigil, en regular estado general.  Piel: Trigueña racial, turgencia y elasticidad marcadamente disminuida en región distal a codos y rodillas bilateral, esclerodactilia.  Linfoganglionar: No se palpan adenopatías.  Cabeza: Escleras blancas, conjuntivas pálidas. PIRS. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado general. Lesiones ulceradas paladar blando.  Cuello: Cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides. Impresiona microstomia, teleangiectasias puntiformes en región malar.  Cardiovascular: R1 – R2 normofonéticos, Ritmo regular, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII.  Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral con rales tipo velcro bibasales.  Abdomen: Cicatriz infraumbilical, globoso, blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.  SOMA: Motilidad activa y pasiva limitadas por dolor. Fuerza, tono y trofismo conservados. Rigidez matutina a predominio de ambas manos. Dolor a la palpación en columna lumbar con irradiación a MMII izquierdo. Rodillas derecha eritematosa con aumento de temperatura. Nódulo subcutáneo en cara anterior de rodilla derecha (infrapatelar).  Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico motor o sensitivo ni meningismo. Romberg (-). Sin nistagmus. Marcha no evaluable por decúbito obligado, pares craneales conservados. Laboratorio al ingreso: Hematocrito 35 Hemoglobina 11,6 Glóbulos blancos 14.200 Fórmula 87-5-5-3-0 glucemia 87 Uremia 30 Creatininemia 0,66 TGO 19 TGP 30 FAL 177 Bilirrubina total 0,69 colesterol 140 Proteinas totales 5,7 Albumina 2,5 VES 36 TSH 7,22 (0,50-5) T4 9,2 (4,4-13,5)