ATENEO CLINICA MÉDICA MARTES 30-9-14 PACIENTE: L.D DNI: 33153060 EDAD: 26 años INGRESO: 28/8/2014 EGRESO: 25/9/2014 MC: Fiebre EA: paciente de 26 años de edad, sin antecedentes clínicos de jerarquía, consulta por cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por fiebre de 39ºC, tos productiva con expectoración mucopurulenta, acompañado por dolor torácico de intensidad 6/10 tipo continuo que cede parcialmente con AINEs. En las últimas 24 horas agrega vómitos alimenticios precedidos por nauseas e intolerancia digestiva. AEA: Niega. Antecedentes personales. • Niega alergias, sin antecedentes cardiovasculares, neumonológicos, nefrourológicos ni quirúrgicos. Antecedentes familiares: • Madre: 49 años, Asmática • Padre: 53 años, sano • Hermanos: 3 (1 con antecedente de broncoespasmo y NAC durante niñez, 1problemas inmunológicos) EX FISICO: FC: 130 lpm FR: 32 vpm TA: 90/60 Tº: 37.2 Sat:98%aa • SNC: vigil reactiva, orientada en tiempo y espacio, sin foco neurológico motor o sensitivo. Reflejos osteotendinosos conservados. Pares craneales sin alteraciones. Marcha conservada. • Respiratorio: taquipnea, regular mecánica ventilatoria, Matidez percutoria en base derecha. Regular entrada de aire bilateral, hipoventilación en base derecha. • Cardio: R1 R2 normofonéticos, silencios impresionan libres, sin edemas periféricos. • Cabeza y Cuello: Escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas, Mucosas secas. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenomegalias, sin soplo, no se palpa tiroides. • Piel: trigueña racial. Temperatura, turgencia y elasticidad conservada. • Abdomen: blando, depresible, indoloro, no se palpan órganomegalias, RHA+. • Sistema osteoarticular: tonotrofismo muscular conservado, Articulaciones móviles sin signos de flogosis. Movilidad activa y pasiva conservada en 4 miembros. Rx tórax: Impresiona consolidación en base derecha, senos costofrénicos libres. Sin cardiomegalia. Mediastino s/p ECG Ritmo regular,sinusal, FC: 140 x min, onda P:0.08 seg, PR: 0.12, QRS: 0.08 seg. Eje: 60 grados . Taquicardia Sinusal. Laboratorio 28/8/2014 29/8/2014 2/9/2014 Hto 30.3 29.8 26.5 Hb 11 10.4 9 Plaquetas 224000 212000 259000 GB 32200 21400 23400 Glucemia 118 109 Uremia 95 52 35 Creatinina 2.90 1.33 0.60 Ionograma 135/3.2/93 141/3.1/101 139/3/98 Got-Gpt-fal 11/16/369 34/35/213 Bil total 1.15 0.49 BI/BD 0.57/0.58 0.22/0.49 EAB 7.37/38.6/81/22/96% 7.52/41/48.7/33/89% Interpretación inicial: NAC grave. Se realiza toma de hemocultivos, urocultivo y esputo. Se inicia antobióticoterapia con AMS. Se interna en sala general. Evolución Se informa rescate de Neumococo en 2/2 hemocultivos periféricos y en esputo. 72 horas posteriores a su ingreso, intercurre con taquipnea, taquicardia y desaturación con deterioro gasométrico (hipoxemia), agregando derrame pleural con criterios de empiema. Se coloca TAP y se decide internación en UTI. Cursa internación en UTI por 6 días, sin ARM. Permanece con TAP por 6 días, por presentar persistencia del derrame pleural con sospecha de peel pleural, se realiza toracotomía. Posterior a la misma intercurre con registro febril.