Martes 20 de diciembre 20011

H: C: 24.352.772

Fecha de ingreso: 01/11/11

Fecha de egreso: 05/11/11

Resumen de historia:
Paciente de 36 años enolista de jerarquía de 130 g/día, consulta por cuadro de 20 días de evolución caracterizado por ictericia que progresa en sentido céfalo caudal. El cuadro se acompaña de 3 vómitos alimenticios negando dolor abdominal claro, pesadez en hipocondrio derecho, sin fiebre sin acolia y sin coluria.
Al ingreso con buen estado general, lúcido y sin signos evidentes de encefalopatía hepática.

FC: 84 FR: 16 TA: 130/80 T: 35.3 KG: 89.500 IMC: 30

Ictericia cutánea mucosa, con estigmas de hepatopatía crónica: hipertrofia parotidea, telangiectasias, nevus
No se palpan adenopatías.
Hepatomegalia levemente dolorosa a 4 dedos reborde costal, esplenomegalia.
Laboratorio al ingreso

1/11/11 10/11/11
Hematocrito 26.9% 24.9%
Hemoglobina 9.,55 8.,55
VCM 92,6 91,6
Glóbulos blancos 3.120 3.120
Fórmula 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1
Plaquetas 79.100 71.100
TP 62 % 59 %
Kptt 39 seg 44 seg
Uremia 26 16
Creatininemia 0.68
Ionograma 137/4,3/101 139/4,1/99
GOT - ASAT 107 75
GPT - ALAT 66 51
FAL 365 300
BT 16.51 13
BD 11.6 9.09
GGT 538
Albúmina 4.1
VES 95
Proteínas totales 7.2
Colesterol T 330
TAG 161

Estudios Complementarios:

• Serología Viral: Ig G VHA reactivo; Ig G VHC no reactivo; HBsAg no reactivo; VIH negativo.
• Ecografía Abdominal: hepatoesplenomegalia homogénea; vía biliar no dilatada; Barro biliar. Sin ascitis. Esteatosis Hepática.
• TAC:
• Pendiente resultado de CMV; EB
• FEDA (Petrone): estudio normal.

Interpretación Inicial Dx: Hepatopatía Crónica Etílica con Hepatitis Alcohólica Severa con Índice de Maddrey > 32.

(10/11/11) Primer Consulta:
Paciente lúcido y vigil, sin signos de encefalopatía.
Ictericia.
Signos vitales conservados.
Refiere no haber consumido alcohol.
Presenta persistencia de pancitopenia y descenso de bilirrubina. Continúa coagulopático con Albúmina normal.
Se solicita nuevo control dentro de 7 días con hepatograma.

(18/11/11) Segunda Consulta:
Desde el interrogatorio refiere que hace 5 años tuvo un registro de glicemia de 270 por lo cual se interpreta como paciente DBT, además refiere astenia y poliartralgias.
Refiere dolor en lesión ulcerada en MII en gemelo.
Presenta leve mejoría en las series hematológicas pero no en el hepatograma.
Persiste BT elevada con coagulopatia.
Enfermedad venosa en miembros inferiores.

1/11/11 10/11/11 17/11/11
Hematocrito 26.9% 24.9% 27.9%
Hemoglobina 9.,55 8.,55 9.8
VCM 92,6 91,6 90,6
Glóbulos blancos 3.120 3.120 4.620
Fórmula 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1
Plaquetas 79.100 71.100 89.100
TP 62 % 59 % 55 %
Kptt 39 seg 44 seg 44 seg
Uremia 26 16 16
Creatininemia 0.68
Ionograma 137/4,3/101 139/4,1/99 142/4,4/99
GOT - ASAT 107 75 75
GPT - ALAT 66 51 47
FAL 365 300 302
BT 16.51 13 14.4
BD 11.6 9.09 8.74
GGT 538 284
Albúmina 4.1
VES 95
Proteínas totales 7.2
Colesterol T 330
TAG 161
Glicemia 180 178

Martes 13 de diciembre 2011

Edad: 60 años DNI: 6.699.019
Nombre: A.G Localidad: Junín
Ingreso: 05/11/2011 Egreso: 07/12/2011

MC: estudio por derrame pericardio crónico.
Antecedentes Personales quirúrgico:
• Apendicetomía.
• 1998 cirugía de nódulo mamario derecho, se desconoce anatomía patológica.
• 1999 cuadrantectomía izquierda por CA de Mama, se desconoce anatomía patológica, se interpreta tto. hormonal.
• 2007 nefrectomía izquierda en contexto de pionefrosis, retroperitonitis. Intercurre con complicación intraqx, colostomía de descarga y peritonitis secundaria, abdomen abierto y contenido.
Antecedentes Metabólicos:
Dbt tipo 2 desde hace 4 años en tto con rosiglitazona, 50 mg/día.
Antecedentes Familiares:
Padre: DBT, ACV, Fallecido
Madre: Patología oncológica, desconoce.
Antecedente de Enfermedad actual
En octubre de 2010 ingresa en hospital de Vedia por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por ortopnea, tos seca y edema en ambos MII.
Presentaba signos vitales conservados, rales crepitantes bibasales.
Ingurgitación yugular 2/3.
Rx de tórax con cardiomegalia y derrame pleural derecho.
Se realiza Ecocardiograma que evidencia derrame pericardico masivo.
Laboratorio de Internación (2010)
Hematocrito 34 Ionograma 140/4.7/109
Hemoglobina 11 Uremia 34
Glóbulos blancos 8.220 Creatininemia 1.26
Fórmula 53/4/3/0.7/0.1/0 Bilirrubina total 0.29
Plaquetas 244.000 TGO 10
TP 100 % LDH 272
Kptt 27 seg Albúmina 3.3
Glicemia 106
Se punza pericardio con drenaje de 330cc y mejoría clínica.
Anatomía Patológica: fondo hemorrágico, escasos linfocitos, células mesoteliales aisladas y pequeños agrupamientos pocos cohesivos. No se observan células atípicas
(Dr. Petraglia).
BAAR: negativo.
TSH Y HIV: la paciente refiere normal.
TAC: Ascitis, Derrame pleural, poliquistosis hepática y derrame pericárdico de 2.5 cm.
Orina completa: S/P
3/12/2010
Ecocardiograma a 15 días de ingreso en vedia y a 22 días de inicio de síntomas: Derrame pericárdico leve sin compromiso cavidades derecha.

27/9/11
TAC
10/02/11
Ecocardiograma
Moderado derrame pericárdico anterior y posterior
4/11/11
Hematocrito 37 Ionograma Na 131
Hemoglobina 12 Uremia 70
Glóbulos blancos 8.220 Colesterol T 255
Fórmula 53/4/3/0.7/0.1/0 TAG 169
Plaquetas 312.000
TP 90 %
Kptt 27 seg
Glicemia 352
24/11/11
Ecocardiograma: VI hiperdinámico, severo derrame pericárdico de 2 cm con colapso parcial de AD.
Internación actual:
En contexto de prequirúrgico para resolución de fístulas entero cutâneas se decide internación por presencia de derrame pericárdico y para estudio clínico.
Al ingreso refiere de 1 año de evolución dolor lumbar con irradiación a flancos intenso y de características cólicas, intermitente y con 3 a 4 episodios en el año.
Examen Físico:
Regular estado general, signos vitales conservados y con palidez generalizada.
Pulso paradojal negativo. Ingurgitación Yugular 2/3
Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Sequedad en piel y mucosa.
No se palpan adenopatias.
Buena entrada bilateral de aire.
Abdomen globoso com cicatriz amplia en abdomen.
Hepatomegalia 4 trabeces de dedo ( 18cm)
Hematocrito 32 Ionograma 138/4.7/95
Hemoglobina 9 Uremia 73
Glóbulos blancos 7.220 Colesterol T 255
Fórmula 56/4/3/0.7/0.1/0 TAG 169
Plaquetas 232.000 VES 35
TP 100 %
Kptt 27 seg
Glicemia 319
Orina: 1 a 5 piocitos; 40 a 50 leucocitos.
Ecografía abdominal: múltiples quistes hepáticos, sin liquido libre, bazo normal.
Pendiente:
Orina 24hs
Frotis y perfil de Anemia
Se indica metformina y se suspende Rosiglitazona. Deltisona se disminuye a 10 mg dia.

Martes 15 de Noviembre de 2011

PACIENTE: A.P HC Nº: 31.675.618
EDAD: 26 años. FECHA DE INGRESO: 10/11/2011.

MC: Astenia.

EA: Paciente de 26 años de edad, tabaquista, antecedente de hepatitis A a los 15 años de edad.
Ingresa por cuadro de 30 días de evolución caracterizado por astenia progresiva. De 15 días de evolución refiere además palidez generalizada y disnea a moderados esfuerzos. El cuadro clínico se acompaña en la semana previo a la consulta con cefalea de intensidad 6/10 holocraneana que cede con AINES.
Refiere pérdida de peso no objetivable.
Niega fiebre o equivalentes, nauseas y vómitos.

ANTECEDENTES DE EA: Niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Varicela.
• Hepatitis A, a los 15 años de edad.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
• Madre: viva, sana.
• Padre: vivo, sana.
• Hermanos: 2 hermanas, una de ellas con Enfermedad Celíaca, la otra con Hipotiroidismo.

HABITOS:
• Alimentación: Variada. hiporexia.
• Dipsia, diuresis y catarsis: conservada.
• Tabaco: 5 cigarrillos día Pack Year: 3.
• Alcohol y drogas: niega.
• Fármacos: Anticonceptivos Orales..

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 90x´ - FR 20x´ - TA 110/80 mmHg - Tº 36,8ºC - SatO2: 98% AA.
 TIL TEST negativo.
 Peso: 66 kg. Talla: 1,6 metros. IMC: 26,5 kg/mts2.
 Paciente vigil, reactiva, lúcida. Orientada en tiempo y espacio. En regular a buen estado general. Fascie compuesta. Decúbito indiferente. Normohidratada y normoperfundida.
 Piel: palidez generalizada.
 Soma: tono y trofismo conservados.
 Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Mucosa oral húmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. No se palpa tiroides. Pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular.
 Tórax: diámetros conservado. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. Soplo sistólico 4/6 sin irradiación. Ritmo regular.
 Abdomen: blando, depresible e indoloro. Se palpa polo de Bazo a 2 cm debajo de reborde costal. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15, sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos, pares craneales conservados.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 04/11/2011 10/11/2011 11/11/2011
Hcto (%) 19 18.7 25.5
Hb (gr. /Dl.) 6,5 6.18 8.01
GR (mm3) 2.360.000 2.190.000 2.93.000
VCM (fL) 82,6 85
HCM (pg) 28,1 28.3
CHCM (g/dL) 34,3 33
RDW (%) 16.7%
Reticulocitos (%) 2,3% 4.62%
IPR 0.92
Ferremia (microgr/dL)
Transferrina (microgr/Dl.)
% saturación
GB (mm3) 1.690 1.770.000 1.790.000
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
25/70/4/0/0
590 PMN
588 PMN
Plaquetas (mm3) 62800 60000
Albúmina 4.1
Glicemia (mg/dL) 0.8 90
Uremia (mg/dL) 0.36 36
Creatininemia (mg/dL) 1.08
Ionograma (mEq/L) 142/3.5/97
Bilirrubina total (mg/dL) 0,6 0.45
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,1 0.16
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,5 0.29
TGO (U/L) 9 11
TGP (U/L) 13 8
FAL (U/L) 100 217
LDH 460
TP (%) 100%
KPTT (segundos) 33
VES 85

Estúdios complementários:

Rx de tórax: normal.

ECG.

Perfil Tiroideo: TSH: 3 uU/ml.

Orina Completa: Normal.

En marco de estudio de Paciente com pancitopenia Severa se solicita diversos estúdios:
HIV, VHC, VHB, frotis de sangre periférica, PAMO, Dosaje Vitamine B 12 y ecografia abdominal.
Se indica además 2 unidades de GR

Martes 1 de Noviembre del año 2011

PACIENTE: B, D. EDAD: 21 años. SEXO: femenino.
LOCALIDAD: Iriarte. FECHA DE INGRESO: 11/10/2011.

MC: Edemas y petequias de ambos MI

EA: Paciente de 21 años de edad, tabaquista, con antecedente diagnóstico de hipotiroidismo 1 año y medio atrás en tratamiento con levotiroxina que es derivada de la ciudad de Iriarte por cuadro clínico de 4 meses de evolución caracterizado por edema infrapatelar de ambos miembros inferiores que agrega en el mes posterior a su aparición petequias de igual localización, acompañadas de artralgias en rodilla, muñeca y articulaciones interfalangicas proximales bilaterales. Al ingreso la paciente presentaba un laboratorio del corriente mes que mostraba hipocomplementemia, hipoalbuminemia y proteinuria en rango nefrótico. Se interpreta como Sme. Nefrótico y se interna para diagnóstico etiológico y tratamiento.

Antecedentes Personales

• Nefrourológico: ITU en 2 oportunidades que no reqirieron internación (no recuerda fecha)
• Quirúrgico: Rotura de folículo ovárico a los 19 años.
• Endocrinometabólico: Diagnóstico de Hipotiroidismo de 1 año y medio de evolución en tratamiento con levotiroxina a 125 mcg/día

Antecedentes Familiares:

 Madre: Vive, 38 años. Sana.
 Padre: Vive, 44 años. Antecedente diagnóstico de hipotiroidismo.
 Hermanos: 4. Sanos
 Hijos: No tiene

Habitos

• Apetito: Hiporexia de 1 semana de duración en los 15 dias anteriores al ingreso.
• Dipsia – Diuresis – Catarsis: Conservada
• Tabaco: 10 cigarrillos/día por 8 años (pack year: 4)
• Alcohol: bebedora social
• drogas: niega

Medicación habitual

• Levotiroxina 125 mcg/día
• Prednisona 8 mg/día (comenzó a principios de septiembre y continuaba con los mismos al ingreso)

Examen físico al ingreso:

• FC: 74 l/min - FR: 18 r/min - TA: 140/80 mmHg - Tº: 36.1 ºC - Sat O2: 97 % AA Peso: 71,600 kg - Talla: 1.57 mts (IMC: 29)

Paciente que impresionaba en buen estado general, orientada globalmente glasgow 15/15.
Piel: Turgencia, elasticidad y humedad conservada. Presentaba lesiones petequiales infrapatelares de ambos miembros inferiores
Linfoganglionar: No se palpan adenomegalias.
Cabeza y cuello: Normocéfala, pupilas isocoricas reactivas, escleras blancas, mucosas hipocoloreadas. Cavidad oral sin particularidades. Cuello cilíndrico simétrico, no se palpan adenomegalias ni tiroides. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.
Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos en 4 focos. RNSL. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial pero levemente doloroso a la palpación profunda en hipogastrio. RHA +. PPB –
Neurológico: Orientada globalmente glasgow 15/15. Sensibilidad, reflejos periféricos y pares craneales conservados.

Laboratorio:
Hcto (%) 35.4 TP (%) 97
Hb (gr. /Dl.) 11.2 KPTT (segundos) 29
VCM (fL) 89.3 VES 10
HCM (pg) 28.1 Proteinas Totales 4.1
CHCM (g/dL) 31.5 Albúmina 2.1
RDW (%) 11.9 Colesterol 189
GB (mm3) 6.920 Triglicéridos 155
Fórmula Conservada LDL 107
Plaquetas (mm3) 249.000 HDL 27
Glicemia (mg/dL) 74 LDH 131
Uremia (mg/dL) 84 Tiempo de sangría (17/10) 4 min.
Ionograma (mEq/L) 141/5.5/105
Bilirrubina total (mg/dL) 0.13
Indirecta: 0.09
Directa: 0.04
TGO (U/L) 22
TGP (U/L) 31
FAL (U/L) 227


Orina Completa: Amarillo escuro, aspecto turbio. Densidad 1015. pH 6. Leucocitos 30 por campo. Hematies 25 por campo. Celulas 8 por campo. Proteinas ++. Hemoglobina +++

Orina de 24 hs (14/10): Volumen de 1980 ml. Urea: 15 g/24 hs. Creatinina: 0.91 gr en 24 hs. Cl de creatinina: 56 ml/min. Proteinuria: 6.93 gr/24 hs. Ionograma urinario: 110/13/59

ECG: Ritmo regular, sinusal. FC: 75 l/min. Onda P0.06 seg. QRS: 0.08 seg. Angulo de QRS: +49º. PR: 0.16 seg. Sin trastornos de la repolarización

Rx Tórax: sin alteraciones óseas, campos pulmonares limpios, indice cardiotorácico conservado.

Ecografía abdominal - renal: Diámetros renales: RD: 100 x 43 cm y RI: 102 x 50 cm. Hígado con imagen ecogénica subcapsular de 17 mm que correspondería a pequeño hemangioma. Vesícula con escaso barro biliar con paredes conservadas.

Ecografía pleural: Pequeño derrame pleural izq.

Ecografía Tiroidea: Ecogenicidad heterogénea sin evidencia de lesiones nodulates.

Ecocardiograma: Diametros cavitarios conservados. Funsión sistólica conservada. Motilidad parietal normal. Mínima efusión pericárdica.

Laboratorio Inmunológico

FAN 1/1280 Moteado fino
C3 (VN: 80-160 mg/dl) 66.8
C4 (VN: 20-40) Menor de 3
A. antitiroglobulina (VN hasta 115 UI/ml) 233
A. TPO (VN: hasta 34) 99
ANCA-C Negativo
ANCA-P Negativo
CA 19-9 (VN: hasta 33 U/ml) 21.37
Anticoagulante lúpico Negativo pero se sugiere repetir en 4 sem.
Anticardiolipina Pendiente informe
Antiestreptolosina No reactivo
VHB No reactivo
VHC Menor de 0.02 (negativo)
HIV No reactivo

Evolución de la función renal

11/10 14/10 20/10 21/10 22/10 23/10 25/10 28/10 29/10
Urea 84 68 89 88 112 129 151 155 164
Creatinina 1.13 1.66 1.42 2 1.98 1.67 2.78 2.71
En rojo figuran los 3 dias que recibió pulsos de metilprednisolona. El día 25/10 recibió primera dosis de ciclofosfamida.

Ateneo Clínico de Paciente Ambulatorio Martes 25 de Octubre de 2011

Paciente: B, Z
Edad: 56 años
Fecha de ingreso: 28/06/11 Fecha de egreso: 28/07/11

Resumen de historia:

Paciente de 56 años ex tabaquista de jerarquía ( pack year de 20) con abandono del hábito hace 10 años, HTA con Dx hace 28 años que se inicia en contexto de embarazo en donde presenta preclampsia manteniendo posteriormente registro hipertensivos por lo cual se inicia tratamiento farmacológico actualmente con enalapril 10 mg/12 hs.
Presenta hace 10 años síndrome coronario con diagnóstico de IAM antero lateral que requirió administración de fibrinolíticos con criterios de reperfusión, con ecocardiograma post-evento en donde no se visualiza hipokinesia segmentaria y 3 pruebas de esfuerzo en donde no se evidenció alteraciones del ST intraprueba.
Es una paciente obesidad grado 2 y sedentaria.
Ingresa por cuadro clínico de 7 días de evolución caracterizado por fiebre 39 ºC que cede con la administración de antipiréticos comunes, dolor tipo puntada de costado en hemitórax izquierdo, astenia y disnea grado 4.
En dicho momento la paciente se encontraba taquicárdica (103 lat/min), taquipneica (24 ciclos/min), hipertensa (150/90 mmHg), febril (38,7ºC), saturando 93% AA.
Tenía un peso de 95 Kg, con una talla de 1,6 mts y un IMC de 37 y un perímetro abdominal de 123 cm.
Impresionaba enferma, con signos de deshidratación. No se palpaba adenopatías.
Presentó una orofaringe congestiva, con piezas dentarias en regular estado general.
En cuello no se evidenció ingurgitación yugular y no se auscultaron soplos carotideos. No se palpó tiroides.
El examen del tórax reveló una buena mecánica ventilatoria con una regular entrada bilateral de aire con hipoventilación generalizada y presencia de rales crepitantes en base de pulmón izquierdo.
La auscultación cardíaca presentó R1 y R2 normofonéticos, sin soplos.
El examen abdominal no reveló particularidades al igual que el examen neurológico.
Presentó en el laboratorio leucocitosis con neutrofilia (12% de neutrófilos en cayado), discreta anemia normocítica normocrómica (Hto 36% y Hb de 11), plaquetas normales al igual que el coagulorama, sin falla renal, hepatograma normal, ionograma normal y sedimento urinario normal
El estado ácido-base de ingreso fue:

pH 7,502
PCO2 25,6
PO2 72,2
HCO3 19,9
EB -1,3
Sat O2 96,1

El ECG de ingreso evidenció un ritmo de taquicardia sinusal, con una FC de 110’, onda P de 0,08 seg, PR de 0,16 seg, QRS de 0,06 seg, AQRS +45º, sin alteraciones de la onda T ni del segmento ST con presencia de onda Q patológica en DII, DIII, AVF, V5 y V6.
Por los hallazgos del interrogatorio, la semiología obtenida al examen físico, los cambio en el laboratorio de ingreso e imágenes compatibles, se llega al diagnóstico de NAC. Se inicia tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam con buena evolución (sin rescate de gérmenes). Otras indicaciones al ingreso fueron el plan de hidratación parenteral, protección gástrica, enalapril, atenolol, aspirina y oxígeno suplementario.
Evoluciona favorablemente del cuadro infeccioso pero intercurre con fenómeno de bradicardia asintomática, por lo cual se suspende dicha medicación y se indica internación en UTI para monitoreo, su interpretación fue bradiarritmia por enfermedad nodal vs farmacológica.
Se realiza Ecocardiograma que informa ventrículos no hipertróficos ni dilatados, relación mitro/aórtica normal, buena función sistólica (FAC del 46 %) con motilidad conservada.
Pasa nuevamente a sala de cuidados intermedios en donde presentó disnea súbita, mala mecánica respiratoria y desaturación interpretándose con o probable TEP, Score: probabilidad moderada, ecodoppler de vasos en MII normal, Dímero D: < 0.5 pero con TAC con imagen compatible con Infarto pulmonar.
Se indica anticoagulación con franca mejoría y se realiza Centellograma V/q informado con Baja probabilidad.
Por favorable evolución y RIN en rango se indica alta Hospitalaria.

Laboratorio al alta:

Hematocrito 34,8 %
Hemoglobina 11,55
VCM 90,6
Glóbulos blancos 14.420
Fórmula 60/25/11/3/1
Plaquetas 207.000
RIN 1.67
Uremia 50
Creatininemia 0,92
Ionograma 138/4,8/101
TGO 18
TGP 29
Glucemia 78
Colesterol Total 101
TAG 119
Colesterol HDL 18

Indicaciones al alta:

• Enalapril 5 mg/cada 12 hs.
• Atenolol 25 mg/día.
• Atorvastatina 10 mg/día.
• Acenocumarol 2 mg/día.
• AAS 100 mg/día.

En controles por consultorio externo la paciente refiere limitación de las actividades diarias presentando disnea grado 2 (a moderados esfuerzos como los quehaceres de la casa).
En cuanto al tratamiento anticoagulante se denota marcada dificultad para llegar a un RIN en rango con grandes variaciones ante pequeñas modificaciones de la dosis de acenocumarol. No presentó signos de sangrado.
Refiere en la última consulta importante caída del cabello provocando en la paciente angustia y mejoría del cuadro respiratorio con mejoría de la capacidad funcional al presentar disnea grado 1.

Comité de Bioética-Jueves 20 de Octubre de 2011

Paciente:P.H Edad: 48 años Sexo: Masculino
Ocupación: Albañil retirado.
Fecha de ingreso: 23/09/11

Paciente de 48 años, con antecedente de dislipemia y esteatosis hepática, con diagnóstico hace 7 meses de Linfoma No Hodking de cadena cervical izquierda, con informe anatomopatológico que describe Linfoma de Inmunofenotipo B de alto grado.
El paciente inicia tratamiento quimioterápico, indicado por Servicio de Hematología se comienza con R-CHOP cada 21 días (mayo de 2011) donde se evidencia una leve mejoría, intercurriendo con episodio de intenso dolor, se decide inicio de tratamiento con Radioterapia, realizándose 8 sesiones, con evidencia de aumento de la masa tumoral, por lo cual se decidió la derivación hacia Hospital Rossi de La Plata (31/05/11)
Durante la internación de dicha institución, siendo el paciente discutido en Ateneo de Servicio de Hematología, se realizó primeramente esquema quimioterápico con DA-EPOCH, sin respuesta favorable. Luego recibió R-ESHAP, con evidencia de progresión. Resolviendo iniciar nuevamente el esquema R-CHOP cada 14 días.
El paciente y su familia decide continuar el tratamiento en nuestra institución, con desacuerdo por parte del Servicio de Hematología de este Hospital, al no poseer los recursos necesarios para sostener su nuevo tratamiento.
En esta última internación, ingresando por un síndrome de repercusión general por recurrencia infectologica interpretado como una Neumonía Adquirida de la Comunidad asociado a celulitis de miembro superior derecho se instaura tratamiento antibiótico con buena respuesta y resolución de cuadro infectológico.
Se evalúa clínicamente en mal estado general, con progresión de masa tumoral agresiva, con altos requerimientos de analgesia, evidenciándose en dos oportunidades cuadro de Neutropenia Febril, con requerimiento de toma de Hemocultivos, tratamiento antibiótico y de Factores estimulantes de Colonia.
Es reevaluado por Servicio de Hematología, que sostiene su postura anterior, explicándose nuevamente a la familia de su situación clínica y de las imposibilidades que tenemos en este Hospital.
Ante la mala progresión de su enfermedad, las multiples y frecuentes conductas invasivas y tratamientos, nos proponemos en conjunto el Servicio de Clínica Médica, avalado por Servicio de Hematología, discutir el caso clínico de este paciente ante el Comité de Bioética.


“… El hombre madura en el dolor y crece en el. La plenitud de dolor no significa ni mucho menos el vacío de la vida…”
Víctor Frankl.

ATENEO CLINICO

Martes, 18/10/2011

PACIENTE: M. M SEXO: Femenino. EDAD: 23 años
FECHA DE INGRESO: 16/09/11
Paciente de 23 años de edad, con antecedente de alergia a la penicilina, es derivada del hospital de la ciudad de Rojas por cuadro clínico interpretado como Sepsis a punto de partida de foco infectológico respiratorio.
La paciente ingresa al hospital de Rojas el día 13/09/2011 con cuadro clínico caracterizado por fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y dolor lumbar. Al examen físico se encontraba taquicardica, taquipneica, normotensa, subfebril y saturando a 96 % a AA. A la auscultación presentaba hipoventilación en base pulmonar derecha y como único dato positivo al laboratorio evidenciaba desviación de la formula leucocitaria a predominio de neutrófilos. En Rx de torax impresionaba infiltrado de base pulmonar izq. Se interpreta el cuadro como NAC y comienza con tto. ATB con claritromicina inicialmente, agregando luego gentamicina y oseltamivir.
La paciente evoluciona desfavorablemente en horas posteriores siendo interpretado el cuadro como shock séptico que requirió internación en UTI con ARM.

2 días posteriores a su ingreso es derivada a HIGA Junín presentando al examen físico:

• FC: 130 l/min. - FR: 20 r/min. - TA 70/40 mmHg - SAT: 88 % (0.5 FiO2)

• Paciente con sedoanalgesia e intubación orotraqueal.

• Cabeza y cuello: Normocéfala, pupilas mióticas reactivas. Mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 2/3 sin reflujo hepatoyugular.

• Torax: Regular mecánica ventilatoria. REBA con hipoventilación y rales crepitantes generalizados. R1 R2 normofonéticos en 4 focos. Ruidos netos, silencios libres. Ritmo regular. Sin edemas periféricos.

• Abdomen: Blando, depresible, indoloro con RHA +

Presentaba al laboratorio:


Hcto (%) 25.8
Hb (gr. /dL) 7.82
GR (mm3) 3.640.000
VCM (fL) 71
HCM (pg) 21.5
CHCM (g/dL) 30.3
RDW (%) 14.8
GB (mm3) 6.800
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 72-15.5-12.8-0.15-1.04
Plaquetas (mm3) 158.000
Uremia (mg/dL) 72
Creatininemia (mg/dL) 1.09
Ionograma (mEq/L) 149/4.9/112
Bilirrubina total (mg/dL) 0.39
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.20
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19
TGO (U/L) 36
TGP (U/L) 23
FAL (U/L) 457
EAB pH: 7.10
pCO2 65.2
pO2 91.1
HCO3 19.9
SAT 93.3%
FiO2: 0.5%
PAFI: 186
a/A: 0.23
En UTI se interpreta que la paciente cursaba un Shock séptico a punto de partida de NAC grave con SDRA. Por dicho motivo se solicitaron hemocultivos x 4, urocultivo, retrohemocultivo, minibal para germenes comunes y serología para germenes atípicos y virus. Sólo se obtuvo desarrollo microbiano en el retrohemocultivo para Acinetobacter (contaminante) siendo los demás negativos.
Realizó tratamiento ATB con Imipenem(20 días) – Colistín(16 días) – Vancomicina (17 días) – oseltamivir (6 días) – doxiciclina (7 días)

Además la paciente presentaba taquicardia sinusal persistente e ingurgitación yugular por lo
que se solicitó troponinas con resultado + y ecocardiograma donde se manifiestó:
.Insuficiencia aórtica leve
.Dilatación de la aurícula izquierda
.Deterioro leve a moderado de la funsión sistólica

Antecedentes familiares:

• Padre: DBT tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales
• Madre y abuela: patología tiroidea en tratamiento con levotiroxina

Ateneo Clínico

Nombre: M. R.
DNI: 12.595.164

MI: Disnea, astenia
EA:
Paciente de 52 años de edad, con antecedente diagnóstico de anemia hemolítica en febrero del 2011, que consulta a hospital de Vedia por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por astenia y disnea grado 2-3 que impiden la realización de trabajo domestico, acompañado de cefalea holocraneana opresiva que remite con AINE, palpitaciones, mareos y dolor abdominal de moderada intensidad en hemiabdomen izq. que cede espontaneamente. Refiere también cuadro de tos con expectoración mucosa 15 días previos a la internación por lo cual se realizó tto con NBZ cediendo el mismo y se solicito ecografía pleural (12/08/2011) que evidenció derrame pleural escaso con 8 mm de despegamiento. En dicho hospital se realizó laboratorio que informó anemia severa indicandose transfusión de 3 U de GR y comienzo de tto corticoterápico; ecografía abdominal con bazo de 15.2 cm aprox (12/08/2011) y ecocardiograma que informa imagen compatible con trombo vs tumor en AD (24/08/2011). Se deriva posteriormente a HIGA Junín para diagnóstico y tratamiento.
AEA:
El cuadro de la paciente comienza en año 2009 con sintomas de decaimiento general y astenia realizando consulta médica en Alberdi donde según refiere la paciente, se solicita laboratorio, constatandose anemia. La paciente no realiza seguimiento.
Vuelve a consultar en febrero de actual año, por presentar similar sintomatología, en hospital de Vedía que al constatarse anemia severa se indica internación, transfusión de GR y derivación a HIGA Junín para estudio y tto.
Durante dicha internación la paciente presentaba astenia generalizada y al examen físico evidenció palidez cutaneo-mucosa, soplo sistólico, leve esplenomegalia con laboratorio que informó anemia severa (Hb 4.8, Hto 14, reticulocitosis 11.4 %, LDH 1.424, Coomb directa e indirecta +) y ecografía abdominal en donde se visualizo bazo de 14 mm y dilatación pielocalicial bilateral. Se interpreta el cuadro como anemia hemolítica de probable etiología autoinmune y transfundió con 3 U de GR. Comenzó tto. corticoterápico, inicialmente con 2 mg/kg/día de deltisona y luego 1 mg/kg/día al alta hospitalaria.
La paciente reigresa en hospital de Vedia en mayo/2011 luego de 6 días de interrumpir tto. corticoterápico por sme. anémico. Se reinstaura el mismo cumpliendo 3 semanas de tto a 1 mg/kg/día de deltisona para luego descender dosis en el mes siguiente hasta discontinuarlo. Se solicitó laboratorio inmunológico.
Antecedentes Personales
• Ginecológicos: G6 P4 Ab 2 (1 probocado). Diagnostico de prolapso vaginal.
• Dermatológicos: Refiere lesiones tipo hematomas espontaneos en región de antebrazo izq. y dorsal en meses anteriores.
• Desconoce otro antecedente patológico.
Antecedentes Familiares:
• Padre: Fallecido por cirrosis
• Madre: Fallecida por ca de útero
• Hermanos: 8. 4 fallecidos (Ca de pulmón, Ca de colon, suicidio)
4 vivos, 1 con patología de tiroides. Resto desconoce antecedentes.
• Hijos: 4 sanos.
Hábitos
• Fisiológicos: - Apetito: hiporexia
- Catarsis: constipación
Resto conservado
• Toxicos: - 3 cigarrillos día duranbte 2 años

Medicación Habitual
• Ciclos con deltisona (80 mg/día por 3 semanas  60  40  20  10)
• omeprazol 40 mg/día
• Calcio + vitamina D 1 comp. / día
• Bactrin forte 1 comp. 3 veces por semana
• Alendronato / Ibandronato
• Acido fólico

Examen físico al ingreso
FC: 88 l/min. - FR: 24 r/min. - TA: 130/70 mmHg - Tº: 36.5 ºC - Sat: 98% AA
Peso: 70 kg - Talla: 1.59 - IMC: 28 - Peímetro abdominal: 106
• Impresión general: Regular estado general
• Piel: Blanca racial. Temperatura, elasticidad, humedad y turgencia conservada
• Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
• Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado con falta de piezas dentarias. Faringe rosada, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No se ausculta soplo carotídeo. No se constata ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
• Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos. RNSL. ritmo regular.
• Pulsos periféricos +. Sin edema periférico.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. RHA +. PPB –
• SOMA: Tonotrofismo conservado. Movilidad activa y pasiva conservada.
• Neurológico: Vigil, reactiva, orientada globalmente, glasgow 15/15. Sin signos neurológicos de foco ni meningismo. Sensibilidad tactil, termoalgésica y vibratoria conservada. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Taxia, praxia y marcha conservadas.
• FO: no impresionan lesiones.

Estudios complementarios solicitados
• Laboratorio
• Rx de torax
• ECG
• TAC torax, abdomen y pelvis con contraste oral: imagen pulmonar izq. heterogénea de borde irregular que impresiona compatible con bronquiectasia (posiblemente secundaria a cuadro respiratorio)
• Ecocardiograma: Engrosamiento del septum interauricular compatible con hipertrofia lipomatosa.

Evolución en internación
Paciente que intercurre con edema, dolor y cambio de la coloración de todo el MI izq. de forma súbita, con Score de Wells de 4, dimero D >3 y ecodoppler que informa:
Trombosis en la union safeno-femoral izq. con oclusión total.
Se interpreta como TVP
10/08 23/08 24/08 25/08 Post transf 26/08 Internación 29/08 31/08 1/09 3/09
GB 4.100 10.400 20.900 11.700 7.870 9.070 11.000 7.950
Formula Cons Cons 85% Neut 89% N Cons Cons. 88% N Cons
GR 3.970.000 1.580.000 2.380.000 2.700.000 2.830.000 3.150.000 3.560.000 3.110.000
Hto 35 16 24 25.2 26.3 28.7 32.3 28.5
Hb 11.8 5.6 8 8.8 8.63 9.33 10.7 9.22
VCM 88 101 100.8 93 92.8 91.2 90 91.8
HCM 29.7 35.4 33.6 30 30.4 29.7 30 29.7
CHCM 33.7 35 33.3 32 32.8 32.5 33 32.3
Reticulocitos 21.24%
LDH 1.703 1.444 1.287
Plaq 147.000 122.000 104.000 128.000 165.000 143.000
Glucemia 140 156 (sin ayuno) 68
Urea 43 43 56 65 62
Creatinina 8.7 (VN) 0.93 0.85 1.06
Ionograma 135/4.2/105 142/4.7/106 142/4/104 142/4.9/102
TP 85 63
KPTT 31 32
GOT 37 54 39 23
GPT 39 74 82 56
FAL 173 177 159 127
GGT 38
Bilirrubina total 35.2 1.5 0.78 0.7
Directa 10.9 0.67 0.39 0.3
Indirecta 24.3 0.86 0.39 0.4
Proteinas 6.5 6.3
Albúmina 3.2 3.8
Colesterol 136
Acido úrico
VES 32 138 105
Dímero D >3
FAN -
Anti Ro -
Anti La -
Anti RNP -
Anti Sm -
FR -
C3
C4
PCR Reactiva
Deoxi piridinolina 6.43 (VN)
Vitamina B12 706 (VN: 191-663)
PxE normal
RIN 2.03

ATENEO CLINICO Martes 20 de septiembre de 2011

PACIENTE: B. M HC Nº: 32.195.632
EDAD: 25 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 06/09/2011

MC: Dolor precordial.

EA: Paciente de 25 años de edad, con antecedentes de tabaquismo, LES desde 2006 con nefropatía lúpica en tratamiento actual con corticoides, consulta por cuadro de 19 hs de evolución caracterizado por dolor precordial urente, progresivo, de intensidad 7/10, con irradiación a región dorsal, que aumenta con la inspiración y no cede con posiciones antálgicas ni analgésicos comunes. Además refiere sudoración y escalofríos a predominio vespertino.


ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
LES diagnosticado en 2006 en contexto de poliadenopatías, poliartralgias y síndrome febril. Nefropatía lúpica clase IV. Recibió tratamiento con hidroxicloroquina, corticoides, ciclosporina, ciclofosfamida y mofetil micofenolato.
Traumatismo ojo derecho con pérdida de agudeza visual a los 7 años.


ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, diagnóstico de HTA.
 Padre: desconoce.
 Hermanos: 2, sanos.
 Hijos: 1, sano.

HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta hiposódica. Dipsia 1.5 lt / día.
 Tóxicos: Tabaquismo: 10 cigarrillos / día desde los 18 años. Pack year: 3.5
Alcohol: no consume. Drogas: no consume.
 Medicación habitual: Enalapril 5 mg/día
Meprednisona 4 mg días alternos.
Simvastatina 10 mg/día.

EXAMEN FISICO:

SV: FC 101 lmp - FR 30 rpm - TA 100/60 mmHg - Tº 37.5ºC - Sat: 98% AA
Peso: 72 kg Talla: 1.68 m IMC: 25

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona regular estado general.
Buena mecánica ventilatoria, con buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Ruidos cardíacos normofonéticos, silencios inpresionan libres. Ritmo regular. No se ausculta frote.
No impresiona ingurgitación yugular, pulsos periféricos conservados, sin edemas.
Resto del examen físico sin particularidades.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 06/09/2011 07/09/2011
Hcto (%) 37.9 32.7
Hb (gr. /Dl.) 12.3 10.5
GR (mm3) 4.660.000 4.430.000
VCM (fL) 81.2 80.7
HCM (pg) 26.3 25.9
CHCM (g/dL) 32.4 32
RDW (%) 10.9 10.7
GB (mm3) 9.450 9.500
Formula (%) (N/L/M/E/B) 77/13/6/2/0
Plaquetas (mm3) 210.000 215.000
Glicemia (mg/dL) 93
Uremia (mg/dL) 20
Creatininemia (mg/dL) 0.80
Ionograma (mEq/L) 139/3.8/102
Bilirrubina total (mg/dL) 0.28
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.18
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.10
TGO (U/L) 24
TGP (U/L) 14
FAL (U/L) 340
LDH (U/L) 341
VES (mm) 88
Tiempo de sangría (min/seg) 5/5
TP (%) 100
KPTT (segundos) 31
Proteínas totales 5.9
Albúmina 3.8
CPK 59

Orina: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10/ campo. Hb ++. Proteinas +++ (1.57 g/l). Cilindros: hialinos2-3/campo; granulosos 8-10/campo.

ECG: Ritmo sinusal. FC 88 x’. AQRS +30°. P 0.08 seg. PR 0.12 seg. QRS 0.08 seg. Supradesnivel Del ST derivaciones precordiales con concavidad superior.

Ateneo Clínico

Nombre: M. R. MI: Disnea, astenia EA:
Paciente de 52 años de edad, con antecedente diagnóstico de anemia hemolítica en febrero del 2011, que consulta a hospital de Vedia por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por astenia y disnea grado 2-3 que impiden la realización de trabajo domestico, acompañado de cefalea holocraneana opresiva que remite con AINE, palpitaciones, mareos y dolor abdominal de moderada intensidad en hemiabdomen izq. que cede espontaneamente. Refiere también cuadro de tos con expectoración mucosa 15 días previos a la internación por lo cual se realizó tto con NBZ cediendo el mismo y se solicito ecografía pleural (12/08/2011) que evidenció derrame pleural escaso con 8 mm de despegamiento. En dicho hospital se realizó laboratorio que informó anemia severa indicandose transfusión de 3 U de GR y comienzo de tto corticoterápico; ecografía abdominal con bazo de 15.2 cm aprox (12/08/2011) y ecocardiograma que informa imagen compatible con trombo vs tumor en AD (24/08/2011). Se deriva posteriormente a HIGA Junín para diagnóstico y tratamiento.
AEA:
El cuadro de la paciente comienza en año 2009 con sintomas de decaimiento general y astenia realizando consulta médica en Alberdi donde según refiere la paciente, se solicita laboratorio, constatandose anemia. La paciente no realiza seguimiento.
Vuelve a consultar en febrero de actual año, por presentar similar sintomatología, en hospital de Vedía que al constatarse anemia severa se indica internación, transfusión de GR y derivación a HIGA Junín para estudio y tto.
Durante dicha internación la paciente presentaba astenia generalizada y al examen físico evidenció palidez cutaneo-mucosa, soplo sistólico, leve esplenomegalia con laboratorio que informó anemia severa (Hb 4.8, Hto 14, reticulocitosis 11.4 %, LDH 1.424, Coomb directa e indirecta +) y ecografía abdominal en donde se visualizo bazo de 14 mm y dilatación pielocalicial bilateral. Se interpreta el cuadro como anemia hemolítica de probable etiología autoinmune y transfundió con 3 U de GR. Comenzó tto. corticoterápico, inicialmente con 2 mg/kg/día de deltisona y luego 1 mg/kg/día al alta hospitalaria.
La paciente reigresa en hospital de Vedia en mayo/2011 luego de 6 días de interrumpir tto. corticoterápico por sme. anémico. Se reinstaura el mismo cumpliendo 3 semanas de tto a 1 mg/kg/día de deltisona para luego descender dosis en el mes siguiente hasta discontinuarlo. Se solicitó laboratorio inmunológico.
Antecedentes Personales
• Ginecológicos: G6 P4 Ab 2 (1 probocado). Diagnostico de prolapso vaginal.
• Dermatológicos: Refiere lesiones tipo hematomas espontaneos en región de antebrazo izq. y dorsal en meses anteriores.
• Desconoce otro antecedente patológico.
Antecedentes Familiares:
• Padre: Fallecido por cirrosis
• Madre: Fallecida por ca de útero
• Hermanos: 8. 4 fallecidos (Ca de pulmón, Ca de colon, suicidio)
4 vivos, 1 con patología de tiroides. Resto desconoce antecedentes.
• Hijos: 4 sanos.
Hábitos
• Fisiológicos: - Apetito: hiporexia
- Catarsis: constipación
Resto conservado
• Toxicos: - 3 cigarrillos día duranbte 2 años
Medicación Habitual
• Ciclos con deltisona (80 mg/día por 3 semanas  60  40  20  10)
• omeprazol 40 mg/día
• Calcio + vitamina D 1 comp. / día
• Bactrin forte 1 comp. 3 veces por semana
• Alendronato / Ibandronato
• Acido fólico

Examen físico al ingreso
FC: 88 l/min. - FR: 24 r/min. - TA: 130/70 mmHg - Tº: 36.5 ºC - Sat: 98% AA
Peso: 70 kg - Talla: 1.59 - IMC: 28 - Peímetro abdominal: 106
• Impresión general: Regular estado general
• Piel: Blanca racial. Temperatura, elasticidad, humedad y turgencia conservada
• Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
• Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado con falta de piezas dentarias. Faringe rosada, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No se ausculta soplo carotídeo. No se constata ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
• Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos. RNSL. ritmo regular.
• Pulsos periféricos +. Sin edema periférico.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. RHA +. PPB –
• SOMA: Tonotrofismo conservado. Movilidad activa y pasiva conservada.
• Neurológico: Vigil, reactiva, orientada globalmente, glasgow 15/15. Sin signos neurológicos de foco ni meningismo. Sensibilidad tactil, termoalgésica y vibratoria conservada. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Taxia, praxia y marcha conservadas.
• FO: no impresionan lesiones.

Estudios complementarios solicitados
• Laboratorio
• Rx de torax
• ECG
• TAC torax, abdomen y pelvis con contraste oral: imagen pulmonar izq. heterogénea de borde irregular que impresiona compatible con bronquiectasia (posiblemente secundaria a cuadro respiratorio)
• Ecocardiograma: Engrosamiento del septum interauricular compatible con hipertrofia lipomatosa.

Evolución en internación
Paciente que intercurre con edema, dolor y cambio de la coloración de todo el MI izq. de forma súbita, con Score de Wells de 4, dimero D >3 y ecodoppler que informa:
Trombosis en la union safeno-femoral izq. con oclusión total.
Se interpreta como TVP por lo cual comienza tto con HBPM y anticoagulación oral.

10/08 23/08 24/08 25/08 Post transf 26/08 Internación 29/08 31/08 1/09 3/09
GB 4.100 10.400 20.900 11.700 7.870 9.070 11.000 7.950
Formula Cons Cons 85% Neut 89% N Cons Cons. 88% N Cons
GR 3.970.000 1.580.000 2.380.000 2.700.000 2.830.000 3.150.000 3.560.000 3.110.000
Hto 35 16 24 25.2 26.3 28.7 32.3 28.5
Hb 11.8 5.6 8 8.8 8.63 9.33 10.7 9.22
VCM 88 101 100.8 93 92.8 91.2 90 91.8
HCM 29.7 35.4 33.6 30 30.4 29.7 30 29.7
CHCM 33.7 35 33.3 32 32.8 32.5 33 32.3
Reticulocitos 21.24%
LDH 1.703 1.444 1.287
Plaq 147.000 122.000 104.000 128.000 165.000 143.000
Glucemia 140 156 (sin ayuno) 68
Urea 43 43 56 65 62
Creatinina 8.7 (VN) 0.93 0.85 1.06
Ionograma 135/4.2/105 142/4.7/106 142/4/104 142/4.9/102
TP 85 63
KPTT 31 32
GOT 37 54 39 23
GPT 39 74 82 56
FAL 173 177 159 127
GGT 38
Bilirrubina total 35.2 1.5 0.78 0.7
Directa 10.9 0.67 0.39 0.3
Indirecta 24.3 0.86 0.39 0.4
Proteinas 6.5 6.3
Albúmina 3.2 3.8
Colesterol 136
Acido úrico
VES 32 138 105
Dímero D >3
FAN -
Anti Ro -
Anti La -
Anti RNP -
Anti Sm -
FR -
C3
C4
PCR Reactiva
Deoxi piridinolina 6.43 (VN)
Vitamina B12 706 (VN: 191-663)
PxE normal
RIN 2.03

Orina completa

23/08/2011: Nomal
24/08/2011: vestigios de glucosa
27/08/2011: Normal (internación) Color amarillo, límpido, densidad 1010, Ph 6, celulas 1-2 por campo.

ATENEO CLÍNICO Jueves 18 de Agosto de 2011

PACIENTE: S, I HC Nº: 28.632.731 EDAD: 16 años. SEXO: masculino
OCUPACIÓN: estudiante – corredor de motos
FECHA DE INGRESO:11/08/2011 LOCALIDAD: Rojas
MC: dolor en ambos miembros inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 16 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, que ingresa al ser derivado de la ciudad de Rojas por presentar cuadro de 7 días de evolución caracterizado por dolor generalizado en ambos miembros inferiores, con sensación de pesadez y tumefacción de los mismos, de intensidad 10/10, que dificulta la movilización hasta hacerse la misma imposible, que cede parcialmente con el reposo, asociado con aumento del diámetro de ambos miembros en forma bilateral, simétrica y generalizada y parestesias.
Por dicho cuadro consultó en varias oportunidades a centro médico en donde se le indica analgésicos y posteriormente realización de estudios complementarios.
Previo al inicio del cuadro el paciente refiere que en contexto de conducir motocicleta a alta velocidad en carrera de moto presenta al recostarse sobre la moto presentó dolor inguinal derecho que lo asoció en primera instancia a probable traumatismo testicular por compresión sobre la moto, ese es el inicio del cuadro.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Como únicos antecedentes patológicos el paciente refiere sarampión en la infancia en donde no presentó complicaciones con cuadro autolimitado y fractura traumática de tibia y peroné a los 14 años.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Niega antecedentes familiares de jerarquía. No sé rescató antecedentes de trastornos de columna, trastornos medulares ni antecedentes trombóticos en la familia.

HABITOS:
 Fisiológicos: conservados.
 Sexuales: heterosexual, pareja no estable, utiliza métodos de barrera.
 Tóxicos: niega tabaco o drogas. Bebedor social.

EXAMEN FISICO:

FC 91/ lmp - FR 20/ rpm - TA 130/80 mmHg - Tº 36,3ºC - SAT: 98% AA

Paciente vigil, reactivo, en buen estado general, en decúbito indiferente obligado sin posibilidad de deambulación por dolor.
Blanco racial, presenta cicatriz de 5 cm de longitud en cara anterior de pierna izquierda. No se palpaban adenomegalias
La entrada bilateral de aire estaba conservada, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos sin soplos y los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétricas y de característica normal.
El abdomen era plano, depresible, indoloro. No se palpaban viceromegalias.
Presentaba aumento del diámetro de ambos miembros inferiores. Los diámetros de ambos miembros eran:
Suprapatelar Infrapatelar
Diámetro de miembro inferior derecho 57,5 37
Diámetro de miembro inferior izquierdo 55 37,5

Ambos miembros conservaban su motilidad activa y pasiva, las articulaciones no presentaban signos de artritis.
Se observó signo de Homans bilateral +.
El examen neurológico no evidenció foco motor ni sensitivo, los pares craneales estaban conservados al igual que la taxia, praxia y pruebas de coordinación.
LABORATORIO

Hcto (%) 38,7
Hb (gr. /Dl.) 12,7
GR (mm3) 4.620.000
VCM (fL) 84
HCM (pg) 27,4
CHCM (g/dL) 32,7
RDW (%) 11,5
GB (mm3) 8.080
Fórmula 74/16/7/1/0
Plaquetas (mm3) 132.000
Glicemia (mg/dL) 109
Uremia (mg/dL) 28
Creatininemia (mg/dL) 0,78
Ionograma (mEq/L) 143/3,8/102
T.P (%) 78
Kptt 47 seg
RIN 1,17
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (ciudad de Rojas): signos de trombosis venosa profunda en ambas venas femorales e iliacas. Intenso edema del tejido celular subcutáneo. Venas popliteas y de pantorrilla con escaso flujo perceptible.
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (HIGA Junín): se observan ambas uniones femoro/safena con trombo de aspecto hiperecoico, oclusivo total en vena femoral, bilateral (con compromiso del cayado safeno).
Resto del examen normal.
ECOGRAFÍA TESTICULAR: examen ecográfico testicular normal, sin alteraciones del parénquima testicular.
Pendiente informe de TAC de tórax, abdomen, pelvis y laboratorio completo.

ATENEO CLÍNICO

Martes 2 de Agosto de 2011
PACIENTE: A, C HC Nº: 8.486.748
EDAD: 60 años. SEXO: masculino.
PROFESIÓN: changarín – chatarrero LOCALIDAD: Junín
FECHA DE INGRESO: 05/07/2011.

MC: disnea

Historia Actual: es un paciente de 60 años, tabaquista de jerarquía con un pack year de 42, con antecedentes de dolor torácico interpretado como síndrome coronario agudo que requirió internación en guardia por 48 hs sin especificar diagnóstico hace 1 año, que ingresa a nuestra institución por presentar cuadro clínico de 24 hs de evolución, caracterizado por la aparición de disnea grado 2 que progresa en 10 hs hasta grado 4, acompañado de tos con expectoración mucosa y equivalentes febriles sin constatar registro con termómetro.
Acompañando al cuadro refiere del mismo tiempo de evolución decaimiento general sin otro síntoma asociado. Niega disnea habitual.
Al momento de la consulta el paciente se encontraba orientado globalmente, en decúbito indiferente, taquicárdico (99 lat/min), taquipneico (24 ciclos/min), afebril y normotenso. Saturaba a aire ambiente 99% con un pico flujo promedio de 180 lts.
El examen de piel mostró disminución del vello en ambos miembros inferiores e importante terreno varicoso bilateral. Las conjuntivas estaban normocoloreadas con escleras blancas. La mucosa yugal se encontraba húmeda con mal estado general de las piezas dentarias.
El cuello era cilíndrico y no se palpaba tiroides. Presentaba ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio y no tenía reflujo hepatoyugular.
La mecánica ventilatoria era buena, sin tiraje mientras que a la auscultación se evidenciaba hipoventilación generalizada con espiración prolongada con presencia de rales crepitantes bibasales.
La auscultación cardíaca fue normal, con R1 y R2 audibles en 4 focos sin soplos ni R3, sin signos de insuficiencia circulatorio. Los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétrica.
El abdomen era blando, depresible, indoloro, sin signos de peritonismo y se palpaba borde inferior del hígado a 3 cm por debajo del reborde costal con un diámetro aproximado de 15 cm.
No se palpa riñones y puño percusión y puntos ureterales fueron negativos.
Si se evidenciaba leve hipotrofia muscular generalizada. No se encontró alteraciones en las articulaciones. La palpación y compresión de ambos gemelos no resultó dolorosa y el signo de Homans fue negativo.
El examen neurológico fue normal. Pares craneales conservados, no se evidenció foco motor o sensitivo. Los signos meníngeos estuvieron ausentes. Las pruebas cerebelosas fueron normales.

Historia Personal
El primer antecedente personal que surge del interrogatorio (ya que no se cuentan con registros) es que hace 25 años el paciente sufre un accidente en vía pública con TEC grave que requirió neurocirugía y una fractura de pelvis y columna lumbar que requirió tratamiento ortopédico. Posterior a dicho accidente el paciente presentó cuadro de trastorno del ánimo que se interpreta como síndrome depresivo y se lo medica con psicofármacos por largo período de tiempo.
El segundo contacto fue hace 16 años (del cual tampoco existen registros) por presentar un cuadro de dolor articular en manos y ambos miembros inferiores que se interpreta como gota y se lo medica sintomáticamente con buenos resultados.
Por esa misma época el paciente fue diagnosticado de fiebre hemorrágica argentina cursando internación en nuestro hospital desconociendo si realizó terapia específica o de sostén.
En agosto de 1998 consulta a la guardia y posteriormente a oftalmología por cuerpo extraño ocular que le provoca una queratoconjuntivitis que resuelve con tratamiento tópico.
En el año 2002 por consultorio externo de gastroenterología se le diagnóstico cuadro compatible con gastritis aguda y se lo medica con IBP y dieta. De dicha época consta en registro una ecografía abdominal informada como normal.
El único registro completo de internación se produce en febrero de 2008 al presentar un cuadro de dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho y epigastrio sin alteración del hepatograma, ecografía abdominal normal. Se realiza FEDA que informa la presencia de antritis eritematosa moderada y se indica dieta e IBP.
En dicha internación el paciente presenta en el laboratorio un Hto de 49% con una Hb 16,4 con discreta leucocitosis (alrededor de 12.000) y trombocitosis (650.000). No se avanzó en el estudio de los hallazgos hematológicos.
Se vuelve a internar 2 meses más tarde por dolor abdominal en flanco derecho de similares características al cuadro anterior, pero el paciente permanece internado por pocas horas y se retira sin alta médica. En el laboratorio de ingreso presentaba un Hto de 53% con una Hb de 17,1 g/dl con leucocitosis (13.600) y trombocitosis de 660.000 con una VES de 4 sin otra alteración
En 2008 y 2010 tiene 2 consultas por consultorio externo de traumatología por presentar lumbalgia que ceden con tratamiento con AINES.
No tuvo más consultas hasta ésta nueva internación.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida a los 86 años por IAM
 Padre: fallecido, no recuerda edad ni causa
 Hermano: 6 vivos (3 con dx de DBT, 1 HTA con ACV isquémico) y 1 fallecido por IAM.
 Hijos: 6 vivos y sanos
Laboratorio:
Hcto (%) 71 Bilirrubina total (mg/dL) 0,68
Hb (gr. /Dl.) 21,1 TGO (U/L) 25
VCM (fL) 90,4 TGP (U/L) 33
HCM (pg) 25,1 FAL (U/L) 333
CHCM (g/dL) 27,7 Colesterol total (mg/dl) 116
RDW (%) 14,7 Triglicéridos (mg/dl) 177
GB (mm3) 12.800 LDL (mg/dl) 58
Fórmula (N/L/M/E/B) 82/8/6/1/0 HDL (mg/dl) 22
Plaquetas (mm3) 566.000 Acido Úrico (mg/dl) 8,1
TP (%) 62 Proteínas totales 6,6
Kptt (seg.) 34 Albúmina 4
Glicemia 81 CPK (U/l) 43
Uremia (mg/dL) 69 LDH (U/l) 583
Creatininemia (mg/dL) 1,32 Troponinas menor a 0,01
Ionograma 141/4,8/101 VES 2
Calcemia (mg/dl) 9,1

Estado Acido Base:
pH 7,416
PCO2 30,8
PO2 76,7
HCO3 19,4
EB - 3,9
Sat (0,21) 95,7 %

Orina Completa: amarillo, limpida, densidad 1015, ph 5, leucocitos 1 a 2 por campo, células escasas, hematies ausentes.

ECG: ritmo sinusal, onda P de voltaje aumentado (onda P pulmonar), PR 0,14 seg, QRS 0,10 seg, AQRS – 20º, onda q en cara inferior.

Rx Tórax: impresiona infiltrado intersiticial bilateral micronodulillar.

Espirometria: CVF 2,87 lts (57%) – VEF1 2,24 lts (61%) – Indice de 105%

Ecocardiograma: AI y AD con leve dilatación, VI y VD de dimensiones normales, buena función sistólica con motilidad conservada, aparato valvular normal.
No se evidenciaba derrame pericárdico.

Ecografía Abdominal: leve hepatomegalia, bazo aumentado de tamaño (145 mm x 88 mm) Resto normal.

ATENEO CLÏNICO 12/07/2011

HC Nº: 4.831.035 EDAD: 77 años SEXO: Masculino MC: Fiebre

EA: paciente de 77 años de edad, ex tabaquista de jerarquía ( Pack Year: 60), HTA con diagnóstico en año 2001 adherente al tratamiento, antecedente de litiasis Vesicular y antecedente de hiperplasia prostática benigna con tratamiento quirúrgico ( Prostactectomía) en año 2001.
Ingresa el día 24/06/2011 consultando por cuadro de 72hs de evolución caracterizado por fiebre constatada de 39ºc escalofríos que cede con AINES, dolor abdominal difuso y continuo. Por tal motivo consultó a médico de cabecera quien interpreta cuadro clínico como probable etiología infectológica renal solicitando urocultivo e iniciando tratamiento con Ciprofloxacina.
De 24hs previo al ingreso hospitalario refiere 3 episodios de diarrea sin signos de invasividad y coluria. Como dato relevante el paciente ingresa con resultado de Urocultivo: E.coli sensible.

ANTECEDENTES DE EA: Antecedentes de infección urinaria en año 2001..

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• HTA en tratamiento con Losartan 50 mg/día, Atenolol 50 mg/día desde hace 9 años.
• Hernia Hiatal y Litiasis Vesicular.
• Nefrourológico (2001):
• 15/11/2001: enterococo sp. en urocultivo.
• 14/01/2002: disuria, polaquiuria y tenesmo de 8 meses de evolución, con Dx de Litiasis Vesical y de Hiperplasia Prostática, ingresa por cirugía programada.
Sedimento alterado con cultivo + Enterococco sp.
Prostatectomía y extracción de litiasis intravesical de 30 mm.
Anatomía Patológica: Hiperplasia nodular fibro-adenomatosa, nódulos estromales y focos
de prostatitis crónica., sin atipía.
Antígeno Prostático: 5 ng/dl
• Hábitos: conservados, niega tóxicos.
• Padre fallecido cardiopatía isquémica a los 73 años edad.

EXAMEN FISICO: Datos Positivos

Signos Vitales:
FC:70 FR:28 TA:90/60 Tº:36.1 Sat:96%aa Kg: 93 T: 1.76 IMC: 30
Paciente lúcido, vigil y reactivo. Regular estado general.
En piel y faneras impresiona sequedad cutáneo mucosa e ictericia.
El examen físico respiratorio con buena mecánica ventilatorio pero Hipoventilación generalizada. Los ruidos cardiacos hipofonéticos con silencios libres.
En abdomen, RHA +, indoloro y puño percusión bilateral negativa.
El examen físico neurológico sin particularidades.

Evolución en internación

Dado sus antecedentes urológicos y por las características en el sedimento urinario, con cultivo (+) para E. Coli, se interpreta cuadro clínico como ITU. Continúa con tratamiento instalado previo ingreso hospitalario (Ciprofloxacina) pero con mala evolución, con registros febriles diarios, ictericia y diarrea sin signos de invasividad.
Por tal motivo se realizan sucesivas ecografías abdominales y TAC abdomen llegando a la conclusión de presencia de litiasis Vesicular con vía biliar normal y múltiples imágenes hepáticas a determinar etiología: probable absceso hepático. Nuevamente se rota esquema ATB: Ampicilina – Sulbactam 3g cada 6hs. Evoluciona con dolor en hipocondrio derecho post prandial y actualmente de 48hs evolución afebril y sin ictercia.
Con respecto a cuadro diarreico se descarto inicialmente etiología infecciosa.


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN INTERNACION
24/06/11
Ingreso 25/06/11
27/06/11
28/06/11
06/07/11

Hcto (%) 35.2% 29.3% 25% 22.9%
Hb (gr. /Dl.) 11.8 10 8.56 7.53
GB (mm3) 5700 10.800 9.170 10900 6380
Formula(%) 86/12/1/0/0 89/5/5/0/0 79/12/7/0/
Plaquetas (mm3) 160000 144.000 148.000 332.000
Glicemia (mg/dL) 123 90 92
Uremia (mg/dL) 113 131 88 24
Creatininemia (mg/dL) 3.13 3.54 1.84 0.91
Ionograma (mEq/L) 136/4.3/97 140/5.1/107 136/3.7/105
B. Total (mg/dL) 6.33 2.81 3.77 4.85 2.66
B. Directa (mg/dL) 4.22 1.07 3.04 3.99 2.41
B. Indirecta (mg/dL) 2.11 1.74 0.72 0.85 0.25
TGO (U/L) 123 284 53 33 31
TGP (U/L) 97 217 91 68 16
FAL 458 304 606 752 687
Albúmina (g/dl) 3.3
Proteínas totales (g/dl) 5.8
VES (mm) 80 mm 122 mm
TP (%) 80% 84%
Amilasa 25

Orina completa ( al ingreso): campo cubierto de leucocitos y piocitos, cilindros gránulos
2-3/campo.
Urocultivo: muestra obtenida intratratamiento informado como sin desarrollo bacteriano.
Hemocultivos: obtenidos intratratamiento, informados como negativos.
Coprocultivo: negativo.
Toxinas Clostridium Dificcile A y B: negativas.
Ecografía Abdominal:
24/06/2011: Litiasis Vesicular.
25/06/2011: Vesícula litiásica, paredes de 3 mm. Colédoco 85 a 90 m. Páncreas sp.
28/06/2011: Vesícula litiásica, paredes de 7 mm.
30/06/2011: Hígado heterogéneo a expensas de múltiples imágenes hipoecoicas en LHD.
Vía biliar normal.
TAC De Abdomen sin contraste (30/06/2011): Vesícula calcificada, con paredes engrosadas. Múltiples imágenes hipodensas hepáticas.
PAAF Hígado guiada por Eco: se obtuvieron 12 extendidos con material hemático acelular.
Cultivo pendiente resultado.

ATENEO CLÍNICO Martes 5 de Julio de 2011

PACIENTE: D, J HC Nº: 17.714.930
EDAD: 45 años. SEXO: masculino
FECHA DE INGRESO: 10/06/2011 Domicilio: Unidad Penitenciaria
MC: cefalea – cifras tensionales elevadas.

Internación: es un paciente de 45 años de edad, institucionalizado en unidad penitenciaria desde diciembre de 2010, tabaquista de jerarquía con un pack year de 97, y antecedentes familiares de hipertensión arterial, que ingresa por primera vez a nuestro hospital 27 de mayor de 2011 al presentar registros hipertensivos de 2 meses de evolución, que no respondieron a tratamiento habitual con 4 drogas a dosis alta (enalapril 20 mg/día – carvedilol 12,5 mg/día – amolodipina 10 mg/día – hidroclorotiazida a 25 mg/día). El paciente refiere que hacía 2 meses había presetnado cuadro de cefalea holocraneana de tipo pulsátil e ingurgitación conjuntival sin otro síntoma acompañante, cuadro que presentaron otros reclusos. En contexto de evaluación por médico clínico se constata registros de HTA y comienza tratamiento sin respuesta al mismo, decidiendose su derivación para estudio.
Durante la primer internación el paciente presentó registro tensionales superiores a 170/100 mmHg, asintomático, sin hallazgos significativos al examen físico. Como estudio de hipertensión arterial se solicitó Rx tórax en donde no se evidenciaba alteraciones de la silueta cardíaca ni campo pulmonares, ECG en donde se evidenció bradicardia sinusal y signos de sobrecarga ventricular izquierda. También se le solicitó el siguiente laboratorio:

Hcto (%) 44 Ionograma (mEq/L) 139/3,7/99
Hb (gr. /Dl.) 15,1 Clearence de Creatinina 54 ml/min
GB (mm3) 9.550 Proteinuria 0,61 g/24 hs
Fórmula 73/18/6/1/0 Ionograma urinario 232/56/124
Plaquetas (mm3) 148.000 TGO/TGP 12 – 12
Uremia (mg/dL) 51 FAL 287
Creatininemia (mg/dL) 1,07 Bilirrubina total 0,44
La orina instantánea al ingreso mostró un color amarillo claro, turbia con un ph 7 y densidad 1020, leucocitos 30 por campo, hematíes 20 por campo y células 3 por campo. El ionograma urinario mostró un sodio de 234 meq/l, potasio 34 meq/l y cloro 162 meq/l.
La ecografía renal mostró riñones de tamaño conservado con relación cortico-medular normal.
En dicha internación intercurre con cuadro febril y síntomas urinarios irritativos (polaquiuria, tenesmo, ardor miccional), leucocitosis con neutrofilia, por lo que se le solicita urocultivo y hemocultivos, con resultado positivo para E.Coli iniciándose tratamiento con ciprofloxacina por 10 días, al interpretarse el cuadro como ITU complicada por ser varón con buena respuesta al mismo.
Evoluciona favorablemente del cuadro infectológico y con descensos paulatinos de las cifras tensionales al agregar una quinta droga antihipertensiva, por lo que se otorga alta hospitalaria en tratamiento con enalapril 20 mg/día – losartán 100 mg/día – amlodipina 10 mg/día – carvedilol 12,5 mg/día y hidroclorotiazida 25 mg/día, interpretandose el cuadro como HTA primaria, de larga evolución, con poca adherencia la tratamiento, con daño de órgano blanco (IRC grado II).
Queda pendiente realización de fondo de ojo y ecocardiograma.
Re-ingresa 1 semana posterior al alta al continuar con registros hipertensivos elevados a pesar de tratamiento con 5 drogas hipertensivas a dosis máximas, con episodios de cefalea occipital, de tipo continua, de intensidad 6/10, que no cede con analgésicos comunes, de tipo pulsátil, sin otro síntoma acompañante.
En ésta internación el paciente refiere una pérdida de peso de unos 20 kg en los últimos 9 meses en contexto de escasa ingesta alimentaria.
En el penal el paciente se encuentra realizando dieta hiposódica supervisada y niega todo tipo de trasgresión alimentaria como también niega la ingesta de cualquier otra medicación que no sea la indicada durante la internación y niega consumo de drogas.
Al examen físico al ingreso el paciente se encontraba hemodinamicamente estable, hipertenso (180/100 mmHg) con los mismo resultados al medirla en los 4 miembros, FC 60’ y afebril.
Tiene un peso de 65,5 kg, un talla de 1,65 mts con un IMC de 24,05 y un perímetro abdominal de 86,5 cm.
En piel presenta múltiple tatuajes sin lesiones primarias o secundarias. Las escleras eran blancas y las conjuntivas rosadas, sin alteraciones en la boca u orofaringe.
El cuello es cilíndrico y simétrico, sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular, sin soplo carotídeo, y no se encontró adenomegalias ni se palpó tiroides.
Presentó buena mecánica ventilatoria sin ruidos agregados y R1 – R2 en 4 focos sin soplos audibles. El choque de punta fue de características normales en 5to espacio intercostal izquierdo sobre línea medioclavicular.
El examen de abdomen, pelvis y genitales externos no reveló alteraciones. Puño percusión renal izquierda positiva.
No se evidenciaron alteraciones en el sistema osteomioarticular ni al examen físico neurológico.

ANTECEDENTES PERSONALES:
El paciente refiere como únicos antecedente haber presentado hepatitis A en la infancia y tabaquismo de jerarquía que abandona hace 1 año aproximadamente, con un pack year de 97. En el mes de agosto de 2010 se realiza control médico de rutina en donde no se le detectaron cifras tensionales elevadas ni otros hallazgos al examen físico ni por métodos complementarios (según relato del paciente).

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre fallecida desconociendo el motivo. El padre falleció, desconoce la causa, con diagnóstico de depresión, era hipertenso diagnósticado a los 40 años. Tiene el antecedente de abuela paterna hipertensa con 2 episodios de ACV que lo llevaron al deceso. Tiene además una hermana viva, con diagnóstico de hipertensión arterial a los 30 años, en tratamiento con enalapril, amlodipina, carvedilol y hidroclorotiazida, con antecedente de ACV isquémico.

Durante su internación se solicitaron diferentes estudios:

Hcto (%) 42,7 Clearence de Creatinina 62 ml/min
Hb (gr. /Dl.) 14,1 Proteinuria (g/24 hs) 0,05
GR (mm3) 4.770.000 Ionograma urinario 160/24/105
VCM (fL) 89,5 TGO (U/L) 13
HCM (pg) 29,5 TGP (U/L) 8
CHCM (g/dL) 33 FAL (U/L) 261
RDW (%) 11,6 Bilirrubina total (mg/dl) 0,24
GB (mm3) 10.900 Albúmina (g/dl) 4
Fórmula 70/21/6/1/0 TP (%) 86
Plaquetas (mm3) 260.000 KPTT (segundos) 33
Glicemia (mg/dL) 74 CPK (U/L) 61
Uremia (mg/dL) 48 Colesterol total (mg/dl) 145
Creatininemia (mg/dL) 1,11 Triglicéridos (mg/dl) 64
Ionograma (mEq/L) 142/4,4/97 LDL (mg/dl) 93
Calcemia (mg/dl) 9,7 HDL (mg/dl) 39

ORINA COMPLETA: color amarillo, aspecto turbio, densidad 1020, leucocitos de
50 a 60 por campo, hematíes 25 a 30 por campo, células de 0 a 1 por campo.

UROCULTIVO: positivo para E.Coli sensible.

RX TÓRAX: índice cardiotorácico conservado, campos pulmonares sin alteraciones.

ECG: bradicardia sinusal, FC 54’, PR 0,16’’, QRS 0,08’’, AQRS +60º, ST nivelado, índice de Sokolow de 44 mm.

ECOCARDIOGRAMA: AI normal, VI de dimensiones normales con hipertrofia concéntrica, motilidad conservada al igual que la función sistólica. Patrón de llenado mitral normal, insuficiencia mitral y tricúspide leve, sin cortocircuitos intracavitarios.

Pendientes: Ecodopper de Arterias Renales – AngioTAC – TSH/T4 – Actividad de Renina Plasmática – Aldosterona – Acido Vainillin Mandélico y Catecolaminas en orina.

ATENEO CLÍNICO Martes 28 de Junio de 2011

PACIENTE: L,I. HC Nº: 24.219.821.
EDAD: 36 años. SEXO: femenino.
PROFESIÓN: fotógrafa. LOCALIDAD: Junín.
FECHA DE INGRESO: 15/06/2011.

MC: dolor articular generalizado, odinofagia y fiebre.

EA: Se trata de una paciente de 36 años de edad, con diagnóstico de artritis reumatoidea en el año 2006 en tratamiento actual con biológicos y DARMES y tabaquista con un pack year de 2. La paciente comienza el día 23/05/2011 con odinofagia y fiebre constatada con termómetro, a predominio nocturno, asociado a sudoración, sin tos ni otra sintomatología acompañante. A los 7 días de iniciado el cuadro y ante la persistencia de los síntomas y la escasa respuesta a antipirético comunes decide la consulta con médico de cabecera, indicándose, al interpretar el cuadro como faringoamigdalitis pultácea, tratamiento antibiótico con amoxicilina 500 mg/8 hs que cumple por un total de 7 días. La paciente permaneció febril a pesar del tratamiento, con registros diarios, predominantemente nocturnos, de 38 a 39 ºC, sin mejoría de la odinofagia agregando al cuadro rash cutáneo, eritematoso y muy pruriginoso en tronco y miembros inferiores, intermitente y coincidente con los registros febriles, además refiere agravamiento de la rigidez y dolor articular y astenia marcada que dificulta las actividades laborales.
En una segunda consulta con médico de cabecera, se decide solicitar laboratorio de rutina, donde se destaca la presencia de marcada leucocitosis (32.000) con neutrofilia (86%) con un 8% de neutrófilos en cayado y anemia normocítica normocrómica, y ante la sospecha de cuadro infeccioso en paciente en tratamiento con fármacos anti TNF se decide su internación.
Al ingreso la paciente se encontró febril (38ºC), taquicárdica, eupneica y normotensa. Impresionaba moderadamente enferma. El examen de la piel presentaba sequedad cutánea con lesiones eritematosas, pruriginosas de bordes definidos, generalizadas a predominio de miembros inferiores y tronco, respetando cara y dorso. Se palpaban microadenopatías en cadena cervical y adenopatías de 2x2 submaxilar en forma bilateral, levemente dolorosa y adenopatía de 1x1 dolorosa en región occipital. Las conjuntivas eran rosadas y las escleras anictéricas. El examen oral reveló una orofaringe congestiva sin presencia de exudados, adecuada humedad y con piezas dentarias todas presentes y en buen estado general.
El cuello era cilíndrico, sin asimetrías, sin ingurgitación yugular y no se palpaba tiroides.
El tórax era simétrico, con buena mecánica ventilatoria. Las vibraciones vocales estaban presentes y conservadas al igual que la excursión y expansión de base y vértices. A la auscultación presentaba buena entrada bilateral de aire y sin ruidos agregadosy era sonoro a la percusión. El examen mamario no reveló alteraciones.
La auscultación del precordio reveló R1 y R2 presentes en 4 focos sin soplos. Los pulsos periféricos se encontraron presentes y simétricos.
El abdomen era plano, blando, con RHA +, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda, sin peritonismo. Puño percusión bilateral al igual que los puntos ureterales eran negativos. No se evidenciaron lesiones en genitales externos.
El trofismo y el tono muscular estaban conservados, con movimiento activos y pasivos limitados por dolor articular generalizado. Se observó dolor a la palpación articular en manos, muñeca, codos y hombros como también en rodillas y tobillos. Tumefacción en rodillas, tobillos y antepié izquierdo. Tumefacción en muñeca izquierda y derecha y carpos en forma bilateral. Deformidad en el eje articular del 5 dedos de ambas manos con nódulos en articulaciones interfalángicas distales.
El examen neurológico fue normal, no se pudieron realizar reflejos osteotendinosos por sensibilidad articular.

Historia Personal
Hasta el año 2001 la paciente solo presentaba como antecedente patológico la realización de cirugía mamaria por nódulo benigno. En dicho año la paciente comienza con dolores articulares localizados principalmente en ambas manos (muñecas y carpo) y ambos tobillos. En dicha oportunida la paciente realiza consulta médica y se le indica reposo de actividad física competitiva (la paciente realizaba hasta ese entonces atletismo) y AINES. El episodio se autolimita luego de 2 meses de sintomatología.
En el año 2003 vuelve a presentar dolores articulares difusos que la llevan a la consulta a nuestro hospital. El único registro de historia blanca es la realización de laboratorio en donde se evidenciaba anemia normocítica normocrómica, discreta microhematuria y un FAN 1/80 patrón moteado fino, se indica tratamiento sintomático referido por la paciente.
Comienza en el mes de Julio del año 2005 con la aparición de dolor intenso y súbito en ambas rodillas con importante tumefacción y aumento de temperatura que le impidieron la deambulación por lo que requirió internación en institución privada de Junín. Posterior al alta la paciente agregó dolor articular en ambas manos y muñecas, codos y tobillos en forma bilateral con tumefacción y rigidez matutina de más de 2hs de duración. Fue evaluada por consultorio externo durante el año 2006 llegandose al diagnóstico de artritis reumatoidea (con FR negativo). Inicia tratamiento con corticoides vía oral con escasa respuesta al mismo. En el año 2006 la paciente presentó episodio de disnea súbita en contexto de reactivación de dolor articular y tumefacción que no fue estudiada. Meses más tarde presento episodios de alopesía areata y lesiones ulcerosas en boca y rash malar pruriginoso que se autolimita.
Por dicho motivo se solicita la derivación a médico reumatólogo y comienza tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día. Luego de diversos estudios que la paciente desconoce resultado se decide en 2007 comenzar terapia biológica con infliximab que posteriormente en el año 2008 se rota a adalimumab + metrotexate 10 mg semanales, deltisona 5 mg día y AINES con buena respuesta.
En el año 2010 presentó un episodio de rash cutaneo de similares características al actual, sin fiebre que se interpreta como secundario a reacción alérgica y se trata con loratadina.
Hasta la internación actual la paciente no presentó sintomatológia alguna.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, con diagnóstico de osteoporosis en tratamiento con calcio y vitamina D
 Padre: vivo, sano
 Hermano: vivo, sano.
 Hijos: 1 con diagnóstico de anemia por esferocitosis a quien se le realizó esplenectomía terapéutica con buena respuesta.

Laboratorio:
Hcto (%) 34,8% Glicemia (mg/dL) 69
Hb (gr. /Dl.) 12 Uremia (mg/dL) 24
VCM (fL) 84,4 Creatininemia (mg/dL) 0,63
HCM (pg) 30,7 Clearence de Creatinina 83 ml/min
CHCM (g/dL) 34,4 Proteinuria Menor a 0,05 gr
RDW (%) 10,6 Ionograma (mEq/L) 140/4,6/100
Reticulocitos (%) 1 Bilirrubina total (mg/dL) 0,13
IPR 0,4 TGO (U/L) 25
Ferremia (ug/dl) 37 TGP (U/L) 14
Transferrina (ug/dl) 194 FAL (U/L) 266
% saturación de transf. 19% LDH (U/L) 500
Ferritina 1250 TP (%) 90%
GB (mm3) 21.300 KPTT (segundos) 40
Fórmula 88/7/1/2/0 VES 85
Plaquetas (mm3) 381.000 PCR 154

Orina Completa: amarillo, ligeramente turbia, densidad 1010, pH 8, leucocitos 2-3 por campo, hematíes 6a 8 por campo, células 4-6 por campo, hemoglobina +.

Hemocultivos con resina y Hemocultivos libre de tratamiento ATB y Urocultivo: negativos a la fecha.

ECG: ritmo sinusal, FC 85’, PR 0,14 seg, QRS 0,09 seg, AQRS +60º, ST nivelado, onda T sin particularidad – Trazado normal.

Rx Tórax: sin alteraciones óseas, campos pulmonares limpios, indice cardiotorácico conservado.

Pendientes: Rx manos y pies – Espirometría – Ecografía abdominal – Laboratorio Inmunológico.

ATENEO CLÍNICO Martes 21 de Junio de 2011

PACIENTE: B, M HC Nº: 16.302.932
EDAD: 48 años. SEXO: femenino
FECHA DE INGRESO: 11/06/2011 LOCALIDAD: Junín

MC: disnea

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 48 años de edad, tabaquista con un pack year de 8, y con antecedentes de metrorragias funcionales en seguimiento por servicio de ginecología desde hace 3 meses que la llevaron a cuadro de anemia secundaria a pérdidas.
Consulta a la guardia de nuestro hospital por presentar cuadro clínico que inicia con la aparición de disnea grado I (niega disnea habitual) que con el transcurso de las horas va progresando hasta clase funcional IV a las 48 hs de iniciada la sintomatología.
Acompañando a dicho cuadro refiere aparición de tos seca 12 hs previas a la consulta y dolor precordial sin irradiación, punzante que se exacerba con la tos.
Si bien no constató registro febriles refiere equivalentes (temblores y sudoración), negando cualquier otras sintomatología
Niega cuadro de similares características con anterioridad como antecedente de enfermedad actual.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Se rescatan importantes antecedentes ginecológicos en una paciente con G5 P3 C2.
El primer contacto de la paciente en nuestro hospital es en el mes de Julio de 1999 por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho y fiebre que se interpreta como colecistitis aguda (si bien en el laboratorio no presentaba leucocitosis ni alteración del hepatograma). Consta en parte quirúrgico de colecistectomía laparoscópica la presencia de una vesícula engrosa con signo de colecistitis. Intraquirúrgico se realiza colangiografía en donde se observa stop de la vía por lo que días posteriores se realiza CPER con papilotomía y extracción de cálculo en colédoco. Como dato destacable en dicha internación la paciente presentaba anemia con un Hto 30% y Hb 8,9 g%.
En Mayo del 2001 se interna por presentar metrorragia con hipermenorrea que la lleva a síndrome anémico. Presentaba ecografía ginecológica que informó utero de tamaño conservado y endometrio ligeramente heterogeneo compatible con fibromiomatosis difusa. Se realiza tratamiento hormonal con Meltilergometrina (Basofortina) con buena respuesta al mismo. En dicha internación presentaba anemia microcítica hipocrómica con un Hto de 26 % Hb 8 g%.
Se vuelve a internar en Noviembre de 2001 por metrorragia y anemia, con ecografía ginecológica informada como normal y se instaura tratamiento con hidroxiprogesterona (primosiston) y control por consultorio externo. Presentaba en dicha internación un Hto 24% con una Hb 7 g%.
La próxima internación es en el año 2011, por presentar hipermenorrea y síndrome anémico con ecografía abdominal y ginecológica informada como normal. En dicha oportunidad la paciente es sometida a raspado y biopsia total y fraccionada cuyo informe de anatomía patológica consta la presencia de mucosa endometrial disgregada con glandulas proliferativas sin observarse atipías. En dicha internación se inicia tratamiento con hidroxiprogesterona vía oral y además sulfato ferroso (ingresa con Hto 27% y Hb de 7 g%.).
No se rescatan otros antecedentes de jerarquía.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Como antecedentes familiares se destaca la madre tiene diagnóstico de hipotiroidismo, padre fallecido con antecedentes de enolismo, 5 hermanos vivos y sanos con 1 hermano fallecido por ruptura de aneurisma cerebral y 5 hijos, uno de ellos con diagnóstico de patología tiroidea.
Conyuge sano.

HABITOS:
 Fisiológicos: conservados.
 Sexuales: conductas de riesgo referidas por conocidos.
 Tóxicos: tabaquista con un pack year de 8, niega alcohol y drogas


EXAMEN FISICO:

FC 100/ lmp - FR 26/ rpm - TA 150/80 mmHg - Tº 36,8ºC - Sat: 89% AA

La paciente se encontraba vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general, con intolerancia a la deambulación y taquipneica.
En piel la temperatura, elasticidad y turgencia estaban conservadas y se observa la presencia de tatuaje en brazo derecho de gran tamaño. No se palparon adenomegalias. La paciente es normocéfala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. El cuello es cilíndrico, simétrico y no se palpa tiroides. No presentaba ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.
El tórax es simétrico con diámetros conservados. Presentaba mala mecánica ventilatoria con tiraje supraclavicular con regular entrada de aire con buena entrada de aire con rales crepitantes secos en ambas bases pulmonares y campo medio
El examen cardiovascular fue normal con R1 y R2 normofonéticos con ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
El abdomen es plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No impresionan visceromegalias con PPB negativa y los RHA estaban presentes conservados.
En el SOMA la motilidad activa y pasiva estaba conservada al igual que el tono muscular y la fuerza, con trofismo conservados. Sin edemas en MMII.
El examen neurológico fue normal con pares craneales conservados al igual que los reflejos, sensibilidad y fuerza.

LABORATORIO

Hcto (%) 30,4
Hb (gr. /Dl.) 9,12
GR (mm3) 4.660.000
VCM (fL) 75
HCM (pg) 22,7
CHCM (g/dL) 30
RDW (%) 16,5
GB (mm3) 7.810
Fórmula 58/30/6/3
Plaquetas (mm3) 327.000
Glicemia (mg/dL) 76
Uremia (mg/dL) 39
Creatininemia (mg/dL) 0,65
Ionograma (mEq/L) 137/4,3/103
Bilirrubina total (mg/dL) 0,09
TGO (U/L) 10
TGP (U/L) 8
FAL (U/L) 177
CPK (U/L) 35
LDH (U/L) 290
TP (%) 100
Kptt(seg) 30
Dímero D (mg/ml) 0,5
VDRL 4 dils
M.H.T.P reactivo






ESTADO ACIDO/BASE

PH 7,442
PcO2 28,8
Po2 63,1
HCO3 19,2
O2 93.3%

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
TAC DE TORAX SIMPLE: leve engrosamiento pleural en hemitórax derecho
ECOCARDIOGRAMA: informado como normal

ATENEO CLINICO Martes 14 de junio de 2011

PACIENTE: A.H. HC Nº: 16.201.646
EDAD: 48 años. OCUPACIÓN: Docente. Artista plástico.
FECHA DE INGRESO: 27/05/2011
MC: Astenia.
EA: Paciente de 48 años de edad, con antecedentes de consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas por vía inhalatoria, ingresó por cuadro de seis meses de evolución caracterizado por astenia, sudoración profusa de predominio nocturno y disnea grado I – II que se acompaña de tos con expectoración mucosa que se incrementó en los últimos treinta días.
ANTECEDENTES DE EA: No presenta
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
 Enfermedades de la infancia: Parotiditis. Varicela. Coqueluche.
 Quirúrgicos – Traumatológicos: Cirugía ortopédica de ambos pies a los 11 años.
 Gastrointestinales: Úlcera duodenal en 1987 que requirió internación por hemorragia digestiva.
Fisura anal en 1998.
 Infectológicos: Osteomielitis por estafilococo en pie izquierdo que requirió internación en 1998.
Uretritis gonocócica en 1990 por lo que recibió tratamiento con penicilina.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

 Madre: fallecida. Demencia.
 Padre: fallecido por cardiopatía isquémica. Padres adoptivos
HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta variada. Apetito, diuresis y catarsis conservados.
 Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace un año. Antes 40 cigarrillos / día durante 30 años años. Pack year: 60
Alcohol: Ex bebedor de cerveza en forma diaria. Actual 300 cc de vino por día.
Drogas: Marihuana y cocaína por vía inhalatoria. Hasta el año 2003 también por vía endovenosa.

HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO:

SV: FC 100 lmp - FR 20 rpm - TA 120/60 mmHg - Tº 36.5ºC - Sat: 96% AA
Peso: 65.5 kg Talla: 1.90 m IMC: 17 kg/m2

 Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15.
 Hábito longilíneo. Impresiona adelgazado.
 Piel: Tatuajes en hombro derecho y raíz de muslo derecho.
 No se palpan adenomegalias ni visceromegalias.
 Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular.
 Pectus carinatum. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, hipoventilación generalizada a predominio en campo izquierdo, sonoro a la percusión, vibraciones vocales conservadas.
 Resto del exámen físico sin particularidades.














ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 23/05/2011 27/05/2011 06/06/2011
Hcto (%) 26.9 27.3 23.1
Hb (gr. /Dl.) 7.60 6.40 6.49
GR (mm3) 3.630.000 3.640.000 3.200.000
VCM (fL) 74.1 75 72
HCM (pg) 20.9 17.6 20
CHCM (g/dL) 28.2 23.5 28
RDW (%) 16.6 16.7 17.4
GB (mm3) 22.500 21.300 24.900
Formula (%) (N/L/M/E/B) 74/19/5/0/0 80/11/6/0/0 79/12/6/1/0
Plaquetas (mm3) 644.000 655.000 590.000
Glicemia (mg/dL) 114 85
Urea (mg/dL) 28 29
Creatinina (mg/dL) 0.74 0.73
Ionograma (mEq/L) 139/4.4/101 136/4.2/99
Bilirrubina total (mg/dL) 0.30 0.17
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.11 0.04
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19 0.13
TGO (U/L) 41 18
TGP (U/L) 38 48
FAL (U/L) 1140 904
LDH (U/L) 360
VES (mm) 128 125
GGT (U/L) 152
LDH 360
Ácido úrico 1.7
TP (%) 68
KPTT (segundos) 30
Proteínas totales 6.6
Albúmina 3.1
Hierro 27
Transferrina 220
Reticulocitos (%) 2.1
% Sat transferrina 12.2
Calcio 8.5
Magnesio 2.2
Orina completa: Densidad 1005. pH 7. Leucocitos 8 – 10/campo. Hematíes 1 – 2/campo. Células 1 – 2/campo.
Ecografía abdominal: Hígado, vesícula, via biliar, bazo, ambos riñones y sistema excretor ecográficamente normales.

Ateneo Clínico Martes 31 de Mayo de 2011

Primer Internación: 04/04/2011 HC: hipokalemia severa

Paciente de 57 años con antecedentes de HTA en tratamiento (enalapril y carvedilol) con diagnóstico de esquizofrenia residual episódica y retraso mental leve, que se encontraba institucionalizado desde hace 20 años y que fue derivado a nuestra institución por presentar trastorno del sensorio con un Glasgow 11/15 con signos clínicos de deshidratación.
En el interrogatorio a personal de la institución surge como dato la presencia de episodios diarreicos, crónicos, sin poder especificarse tiempo de evolución.
Al ingreso presentaba el siguiente laboratorio:

Hematocrito 24,7 %
Hemoglobina Paciente: N, J Edad: 57 años Historia Clínica: 10.768.107
7,49
Glóbulos blancos 16.000
Fórmula 91/5/3/0/0
Plaquetas 364.000
TP 85%
Kptt 40 seg
Glicemia sin ayuno 120
Uremia 46
Creatininemia 1,13
Ionograma 127/2/78
Magnesemia 1,3
Calcemia 6,5
Calcio corregido 7,6
TGO 791
TGP 338
Bilirrubina total 1,3
FAL 233
Proteínas totales 4,9
Albúmina 2,9
Na+ urinario 21
K+ urinario 15
Cloro urinario 58

Sedimento urinario (paciente sondado): amarillo, ligeramente turbio, densidad 1000, ph 6, leucocitos 3 a 4, hematíes de 60 a 80, células de 1 a 2, hemoglobina +++.
Se realiza acceso venoso central constándose PVC espirativa y se solicita EAB con el siguiente resultado:
Ph 7,58
PCO2 61,7
PO2 48,5
HCO3 57,7
Sat O2 88,5 %
Se interpreta los trastornos hidroelectrolíticos como:
HIPOKALEMIA: gradiente transtubular de potasio de 7 (hiperaldosteronismo?) con cortisol plasmático elevado (940,9 nmol/l).
Se le solicita renina y aldosterona dentro de valores normales (renina 5,97 pg/ml y aldosterona menor a 11 pg/ml aunque ya se encontraba con tratamiento con IECA y normohidratado) vs hipokalemia secundaria a hipomagnesemia.
HIPONATREMIA: secundaria a hipokalemia severa
ALCALOSIS METABÓLICA: cloro resistente vs pseudocloro resistente secundaria a hipokalemia severa que inhibe la absorción de cloro.
Comienza tratamiento de reposición de electrolitos y tratamiento con IECA + espirinolactona con mejoría de los valores de K+ y Na+.
Pasa a cuidados intermedios en donde se suspende el tratamiento con IECA y espirinolactona.
Se discute en ateneo clínico y se concluye que:
El paciente presentó deshidratación probablemente secundario al trastorno psiquiátrico con dificultad en el acceso del agua, asociado a episodios diarreicos crónicos de etiología no definida y a estudiar, que lo lleva a hipomagnesemia e hipokalemia.
La hipokalemia severa lleva a poliuria secundaria a mecanismo de DBT insípida nefrogénica y lleva a hipocloremia por pérdida renal de cloro ya que inhibe la absorción de cloro a nivel distal por lo que la alcalosis metabólica se considera pseudoclororresistente y en realidad es secundaria a deshidratación y a la hipokalemia.
La hipokalemia a su vez era mantenida por la presencia de hipomagnesemia y ambos trastornos perpetuaron el mecanismo de alcalosis metabólica.
Todos los trastornos fueron corrigiendo con el aporte y la correcta hidratación.
El único dato relevante que quedó sin explicar fue la presencia de anemia importante por lo que se sugiere el estudio de la anemia normocítica hipocrómica para descartar o confirmar enfermedad de base que dé otra explicación al trastorno.
Al alta el paciente presentaba el siguiente laboratorio:

Hematocrito 21,7
Hemoglobina 6,62
MCV 94
MCH 28
MCHC 30
Glóbulos blancos 6.570
Plaquetas 191.000
Uremia 43
Creatininemia 1,01
Ionograma 137/4/98
Calcio corregido 8,8
Magnesemia 1,2
Fosfatemia 2,9
Albúmina 3,2
TGO 91
TGP 49
Bilirrubina total 0,56
FAL 231


Segunda Internación: 12/05/2011 MC: hiponatremia – hipokalemia

Paciente que re-ingresa por presentar hiponatremia e hipokalemia severa en laboratorio de control de ionograma, sin alteración del sensorio, asintomático, sin signos clínicos de deshidratación y con PVC de 6 cmH2O.
Al ingreso se constata como hallazgo de laboratorio:

Hematocrito 25,2%
Hemoglobina 7,24
MCV 89,8
MCH 25,8
MCHC 28,7
Glóbulos blancos 10.500
Plaquetas 279.000
TP 90%
Kptt 38 seg
VES 87
Uremia 32
Creatininemia 1,14
Ionograma 116/2/79
Calcemia 8,3
Magnesemia 1,9
Fosfatemia 3
Bilirrubina total 0,23
TGO 14
TGP 9
FAL 273
LDH 322
Na+ urinario 249
K+ urinario 65
Cloro urinario 93
Osmolaridad plam. 243
Osmolaridad urinaria 660


Sedimento urinario: con células abundantes, leucocitos 2, abundante bacteriuria.
EAB al ingreso:
Ph 7,575
PCO2 47,1
PO2 77,4
HCO3 42,6
EB +18,1
Se solicita orina de 24 hs y se realiza carga de magnesio (200 mg de magnesio ev) a fin de determinar hipomagnesemia verdadera tras la infusión de magenesio.
El resultado fue del 71% lo que indica hipomagnesemia verdadera con una magnesiuria de 258,6 mg/24hs interpretado como pérdida renal.
Se solicita nuevo dosaje de Aldosterona y renina plasmática (pendiente resultado

ATENEO CLINICO Repaso del Ateneo del Martes 15 de marzo de 2011

PACIENTE: B. A. HC Nº: 5.061.472 EDAD: 65 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 02/02/2011
MC: Distensión abdominal.
EA: Paciente de 65 años de edad, tabaquista de jerarquía, sin otros antecedentes, ingresa por cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por distensión abdominal, hiporexia y pérdida de peso de 6 kg del mismo tiempo de evolución.
ANTECEDENTES DE EA: En el mes de octubre estuvo internado en Hospital de Gral Viamonte por el mismo motivo, realizándose ecografía abdominal, TAC abdominal y paracentesis con diagnóstico de ascitis, derrame pleural y masa sólida abdominal pararrenal derecha.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Niega
HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta variada. Apetito diminuido. Diuresis y catarsis conservadas.
 Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace 50 años. Pack year: 50
Alcohol: 500 ml de vino/dia. Drogas: niega
EXAMEN FISICO:
SV: FC 64 lmp - FR 16 rpm - TA 110/60 mmHg - Tº 36ºC - Sat: 95% AA
Peso: 65 kg Talla: 1.65 m IMC: 23
 Piel: temperatura y turgencia conservadas. Elasticidad disminuida.
 Linfoganglionar: Adenopatías axilares e inguinales, bilaterales, de 1 x 1 cm, indoloras, móviles.
 Hipoventilación en ambas bases, a predominio de base y campo medio derechos, con matidez a la percusión.
 Abdomen: globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en flanco derecho y región periumbilical. No impresionan visceromegalias. Se palpa masa de consistencia duroelástica, de 5 x 2 cm, alargada, móvil, en región periumbilical. PPB negativa. RHA conservados.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Hcto (%) 28.5 TGO (U/L) 23
Hb (gr. /Dl.) 8.84 TGP (U/L) 16
GR (mm3) 3.440.000 FAL (U/L) 206
VCM (fL) 82.9 LDH (U/L) 343
HCM (pg) 25.7 VES (mm) 125
CHCM (g/dL) 31 GGT (U/L) 53
RDW (%) 14.2 TP (%) 77
GB (mm3) 5510 KPTT (segundos) 29
Formula(%) 59/26/9/3/0 Colesterol total(mg/dL) 131
Plaquetas (mm3) 363.000 HDL (mg/dl) 28
Glicemia (mg/dL) 67 LDL (mg/dl) 78
Uremia (mg/dL) 25 TG (mg/dL) 104
Creatininemia (mg/dL) 0.65 Acidoúrico (mg/dl) 3.8
Ionograma (mEq/L) 135/4.5/98 Proteinas totales 7.8
Bilirrubina total (mg/dL) 0.16 Albúmina 3.8
VDRL No reactiva

LIQUIDO ASCITICO: Aspecto rojizo, color amarillo, sobrenadante límpido. Glucosa 85 mg/dl. Proteínas 4.7 mg/dl. Albumina 2.8 mg/dl. ldh 939 U/L. Leucocitos 380/mm3. PMN 10 %. MN 90%. Hematíes 67.000/mm3. GASA 0.5
LIQUIDO PLEURAL: Color amarillo, sobrenadante límpido. Botón hemático. pH 7.46. Proteínas 5.2 gr/l. LDH 260 U/L. Colesterol 58 mg/dl. Leucocitos 900/mm3. PMN 10%. MN 90%
Orina completa: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10. Piocitos escasos. Hematíes 1-2. Células escasas. Cilindros granulosos 1 cada 2-3 campos. Mucus abundante.



Evolución


En ateneo de clínica médica se plantea como probables diagnóstico causa infectologica (TBC) la cual se descarta por la persistencia de negatividad de los cultivos y ADA de 19,4 UI/l vs etiología oncológica.
Como aproximación diagnóstica oncológica se solicitó marcadores tumorales los cuales resultaron: C19 – 9 320,73 U/ml (elevado), alfa feto proteína 1 UI/ml y CEA 5,37 ng/ml (ambos negativos).
Se realiza guiada bajo TAC nueva biopsia de masa abdominal que informa presencia de células epiteliales atípicas sin poder especificarse histología por lo que se envia a inmunomarcación, cuyo resultado es:

Informe de Inmunomarcación
Se observó positividad difusa con AE1 – AE3 y EMA. La tinción de cromogranina fue focal. Los restantes marcadores fueron negativos.
Los resultados de la inmunomarcación son los de un Carcinoma pobremente diferenciado, con áreas de diferenciación neuroendócrina.


Actualmente el paciente se encuentra clínicamente estable, continúa con ascitis sin necesidad hasta la fecha de punciones evacuadoras, afebril, sin dolor y buena tolerancia oral.

Último Laboratorio

Hematocrito 34,4 Ionograma 139/4,7/96
Hemoglobina 13,3 Bilirrubina total 0,15
Glóbulos blancos 5.210 TGO 32
Fórmula 58/22/10/8/1 TGP 19
Plaquetas 283.000 FAL 294
T.P 95% Proteínas totales 7,2
Kptt 36’’ Albúmina 3,7
Uremia 35 Glicemia 71
Creatininemia 0,75 VES 98