Martes 15 de Noviembre de 2011

PACIENTE: A.P HC Nº: 31.675.618
EDAD: 26 años. FECHA DE INGRESO: 10/11/2011.

MC: Astenia.

EA: Paciente de 26 años de edad, tabaquista, antecedente de hepatitis A a los 15 años de edad.
Ingresa por cuadro de 30 días de evolución caracterizado por astenia progresiva. De 15 días de evolución refiere además palidez generalizada y disnea a moderados esfuerzos. El cuadro clínico se acompaña en la semana previo a la consulta con cefalea de intensidad 6/10 holocraneana que cede con AINES.
Refiere pérdida de peso no objetivable.
Niega fiebre o equivalentes, nauseas y vómitos.

ANTECEDENTES DE EA: Niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Varicela.
• Hepatitis A, a los 15 años de edad.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
• Madre: viva, sana.
• Padre: vivo, sana.
• Hermanos: 2 hermanas, una de ellas con Enfermedad Celíaca, la otra con Hipotiroidismo.

HABITOS:
• Alimentación: Variada. hiporexia.
• Dipsia, diuresis y catarsis: conservada.
• Tabaco: 5 cigarrillos día Pack Year: 3.
• Alcohol y drogas: niega.
• Fármacos: Anticonceptivos Orales..

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 90x´ - FR 20x´ - TA 110/80 mmHg - Tº 36,8ºC - SatO2: 98% AA.
 TIL TEST negativo.
 Peso: 66 kg. Talla: 1,6 metros. IMC: 26,5 kg/mts2.
 Paciente vigil, reactiva, lúcida. Orientada en tiempo y espacio. En regular a buen estado general. Fascie compuesta. Decúbito indiferente. Normohidratada y normoperfundida.
 Piel: palidez generalizada.
 Soma: tono y trofismo conservados.
 Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Mucosa oral húmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. No se palpa tiroides. Pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular.
 Tórax: diámetros conservado. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. Soplo sistólico 4/6 sin irradiación. Ritmo regular.
 Abdomen: blando, depresible e indoloro. Se palpa polo de Bazo a 2 cm debajo de reborde costal. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15, sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos, pares craneales conservados.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 04/11/2011 10/11/2011 11/11/2011
Hcto (%) 19 18.7 25.5
Hb (gr. /Dl.) 6,5 6.18 8.01
GR (mm3) 2.360.000 2.190.000 2.93.000
VCM (fL) 82,6 85
HCM (pg) 28,1 28.3
CHCM (g/dL) 34,3 33
RDW (%) 16.7%
Reticulocitos (%) 2,3% 4.62%
IPR 0.92
Ferremia (microgr/dL)
Transferrina (microgr/Dl.)
% saturación
GB (mm3) 1.690 1.770.000 1.790.000
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
25/70/4/0/0
590 PMN
588 PMN
Plaquetas (mm3) 62800 60000
Albúmina 4.1
Glicemia (mg/dL) 0.8 90
Uremia (mg/dL) 0.36 36
Creatininemia (mg/dL) 1.08
Ionograma (mEq/L) 142/3.5/97
Bilirrubina total (mg/dL) 0,6 0.45
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,1 0.16
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,5 0.29
TGO (U/L) 9 11
TGP (U/L) 13 8
FAL (U/L) 100 217
LDH 460
TP (%) 100%
KPTT (segundos) 33
VES 85

Estúdios complementários:

Rx de tórax: normal.

ECG.

Perfil Tiroideo: TSH: 3 uU/ml.

Orina Completa: Normal.

En marco de estudio de Paciente com pancitopenia Severa se solicita diversos estúdios:
HIV, VHC, VHB, frotis de sangre periférica, PAMO, Dosaje Vitamine B 12 y ecografia abdominal.
Se indica además 2 unidades de GR