ATENEO CLÍNICO Martes 28 de Junio de 2011

PACIENTE: L,I. HC Nº: 24.219.821.
EDAD: 36 años. SEXO: femenino.
PROFESIÓN: fotógrafa. LOCALIDAD: Junín.
FECHA DE INGRESO: 15/06/2011.

MC: dolor articular generalizado, odinofagia y fiebre.

EA: Se trata de una paciente de 36 años de edad, con diagnóstico de artritis reumatoidea en el año 2006 en tratamiento actual con biológicos y DARMES y tabaquista con un pack year de 2. La paciente comienza el día 23/05/2011 con odinofagia y fiebre constatada con termómetro, a predominio nocturno, asociado a sudoración, sin tos ni otra sintomatología acompañante. A los 7 días de iniciado el cuadro y ante la persistencia de los síntomas y la escasa respuesta a antipirético comunes decide la consulta con médico de cabecera, indicándose, al interpretar el cuadro como faringoamigdalitis pultácea, tratamiento antibiótico con amoxicilina 500 mg/8 hs que cumple por un total de 7 días. La paciente permaneció febril a pesar del tratamiento, con registros diarios, predominantemente nocturnos, de 38 a 39 ºC, sin mejoría de la odinofagia agregando al cuadro rash cutáneo, eritematoso y muy pruriginoso en tronco y miembros inferiores, intermitente y coincidente con los registros febriles, además refiere agravamiento de la rigidez y dolor articular y astenia marcada que dificulta las actividades laborales.
En una segunda consulta con médico de cabecera, se decide solicitar laboratorio de rutina, donde se destaca la presencia de marcada leucocitosis (32.000) con neutrofilia (86%) con un 8% de neutrófilos en cayado y anemia normocítica normocrómica, y ante la sospecha de cuadro infeccioso en paciente en tratamiento con fármacos anti TNF se decide su internación.
Al ingreso la paciente se encontró febril (38ºC), taquicárdica, eupneica y normotensa. Impresionaba moderadamente enferma. El examen de la piel presentaba sequedad cutánea con lesiones eritematosas, pruriginosas de bordes definidos, generalizadas a predominio de miembros inferiores y tronco, respetando cara y dorso. Se palpaban microadenopatías en cadena cervical y adenopatías de 2x2 submaxilar en forma bilateral, levemente dolorosa y adenopatía de 1x1 dolorosa en región occipital. Las conjuntivas eran rosadas y las escleras anictéricas. El examen oral reveló una orofaringe congestiva sin presencia de exudados, adecuada humedad y con piezas dentarias todas presentes y en buen estado general.
El cuello era cilíndrico, sin asimetrías, sin ingurgitación yugular y no se palpaba tiroides.
El tórax era simétrico, con buena mecánica ventilatoria. Las vibraciones vocales estaban presentes y conservadas al igual que la excursión y expansión de base y vértices. A la auscultación presentaba buena entrada bilateral de aire y sin ruidos agregadosy era sonoro a la percusión. El examen mamario no reveló alteraciones.
La auscultación del precordio reveló R1 y R2 presentes en 4 focos sin soplos. Los pulsos periféricos se encontraron presentes y simétricos.
El abdomen era plano, blando, con RHA +, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda, sin peritonismo. Puño percusión bilateral al igual que los puntos ureterales eran negativos. No se evidenciaron lesiones en genitales externos.
El trofismo y el tono muscular estaban conservados, con movimiento activos y pasivos limitados por dolor articular generalizado. Se observó dolor a la palpación articular en manos, muñeca, codos y hombros como también en rodillas y tobillos. Tumefacción en rodillas, tobillos y antepié izquierdo. Tumefacción en muñeca izquierda y derecha y carpos en forma bilateral. Deformidad en el eje articular del 5 dedos de ambas manos con nódulos en articulaciones interfalángicas distales.
El examen neurológico fue normal, no se pudieron realizar reflejos osteotendinosos por sensibilidad articular.

Historia Personal
Hasta el año 2001 la paciente solo presentaba como antecedente patológico la realización de cirugía mamaria por nódulo benigno. En dicho año la paciente comienza con dolores articulares localizados principalmente en ambas manos (muñecas y carpo) y ambos tobillos. En dicha oportunida la paciente realiza consulta médica y se le indica reposo de actividad física competitiva (la paciente realizaba hasta ese entonces atletismo) y AINES. El episodio se autolimita luego de 2 meses de sintomatología.
En el año 2003 vuelve a presentar dolores articulares difusos que la llevan a la consulta a nuestro hospital. El único registro de historia blanca es la realización de laboratorio en donde se evidenciaba anemia normocítica normocrómica, discreta microhematuria y un FAN 1/80 patrón moteado fino, se indica tratamiento sintomático referido por la paciente.
Comienza en el mes de Julio del año 2005 con la aparición de dolor intenso y súbito en ambas rodillas con importante tumefacción y aumento de temperatura que le impidieron la deambulación por lo que requirió internación en institución privada de Junín. Posterior al alta la paciente agregó dolor articular en ambas manos y muñecas, codos y tobillos en forma bilateral con tumefacción y rigidez matutina de más de 2hs de duración. Fue evaluada por consultorio externo durante el año 2006 llegandose al diagnóstico de artritis reumatoidea (con FR negativo). Inicia tratamiento con corticoides vía oral con escasa respuesta al mismo. En el año 2006 la paciente presentó episodio de disnea súbita en contexto de reactivación de dolor articular y tumefacción que no fue estudiada. Meses más tarde presento episodios de alopesía areata y lesiones ulcerosas en boca y rash malar pruriginoso que se autolimita.
Por dicho motivo se solicita la derivación a médico reumatólogo y comienza tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día. Luego de diversos estudios que la paciente desconoce resultado se decide en 2007 comenzar terapia biológica con infliximab que posteriormente en el año 2008 se rota a adalimumab + metrotexate 10 mg semanales, deltisona 5 mg día y AINES con buena respuesta.
En el año 2010 presentó un episodio de rash cutaneo de similares características al actual, sin fiebre que se interpreta como secundario a reacción alérgica y se trata con loratadina.
Hasta la internación actual la paciente no presentó sintomatológia alguna.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, con diagnóstico de osteoporosis en tratamiento con calcio y vitamina D
 Padre: vivo, sano
 Hermano: vivo, sano.
 Hijos: 1 con diagnóstico de anemia por esferocitosis a quien se le realizó esplenectomía terapéutica con buena respuesta.

Laboratorio:
Hcto (%) 34,8% Glicemia (mg/dL) 69
Hb (gr. /Dl.) 12 Uremia (mg/dL) 24
VCM (fL) 84,4 Creatininemia (mg/dL) 0,63
HCM (pg) 30,7 Clearence de Creatinina 83 ml/min
CHCM (g/dL) 34,4 Proteinuria Menor a 0,05 gr
RDW (%) 10,6 Ionograma (mEq/L) 140/4,6/100
Reticulocitos (%) 1 Bilirrubina total (mg/dL) 0,13
IPR 0,4 TGO (U/L) 25
Ferremia (ug/dl) 37 TGP (U/L) 14
Transferrina (ug/dl) 194 FAL (U/L) 266
% saturación de transf. 19% LDH (U/L) 500
Ferritina 1250 TP (%) 90%
GB (mm3) 21.300 KPTT (segundos) 40
Fórmula 88/7/1/2/0 VES 85
Plaquetas (mm3) 381.000 PCR 154

Orina Completa: amarillo, ligeramente turbia, densidad 1010, pH 8, leucocitos 2-3 por campo, hematíes 6a 8 por campo, células 4-6 por campo, hemoglobina +.

Hemocultivos con resina y Hemocultivos libre de tratamiento ATB y Urocultivo: negativos a la fecha.

ECG: ritmo sinusal, FC 85’, PR 0,14 seg, QRS 0,09 seg, AQRS +60º, ST nivelado, onda T sin particularidad – Trazado normal.

Rx Tórax: sin alteraciones óseas, campos pulmonares limpios, indice cardiotorácico conservado.

Pendientes: Rx manos y pies – Espirometría – Ecografía abdominal – Laboratorio Inmunológico.