ATENEO CLINICO

Martes, 18/10/2011

PACIENTE: M. M SEXO: Femenino. EDAD: 23 años
FECHA DE INGRESO: 16/09/11
Paciente de 23 años de edad, con antecedente de alergia a la penicilina, es derivada del hospital de la ciudad de Rojas por cuadro clínico interpretado como Sepsis a punto de partida de foco infectológico respiratorio.
La paciente ingresa al hospital de Rojas el día 13/09/2011 con cuadro clínico caracterizado por fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y dolor lumbar. Al examen físico se encontraba taquicardica, taquipneica, normotensa, subfebril y saturando a 96 % a AA. A la auscultación presentaba hipoventilación en base pulmonar derecha y como único dato positivo al laboratorio evidenciaba desviación de la formula leucocitaria a predominio de neutrófilos. En Rx de torax impresionaba infiltrado de base pulmonar izq. Se interpreta el cuadro como NAC y comienza con tto. ATB con claritromicina inicialmente, agregando luego gentamicina y oseltamivir.
La paciente evoluciona desfavorablemente en horas posteriores siendo interpretado el cuadro como shock séptico que requirió internación en UTI con ARM.

2 días posteriores a su ingreso es derivada a HIGA Junín presentando al examen físico:

• FC: 130 l/min. - FR: 20 r/min. - TA 70/40 mmHg - SAT: 88 % (0.5 FiO2)

• Paciente con sedoanalgesia e intubación orotraqueal.

• Cabeza y cuello: Normocéfala, pupilas mióticas reactivas. Mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 2/3 sin reflujo hepatoyugular.

• Torax: Regular mecánica ventilatoria. REBA con hipoventilación y rales crepitantes generalizados. R1 R2 normofonéticos en 4 focos. Ruidos netos, silencios libres. Ritmo regular. Sin edemas periféricos.

• Abdomen: Blando, depresible, indoloro con RHA +

Presentaba al laboratorio:


Hcto (%) 25.8
Hb (gr. /dL) 7.82
GR (mm3) 3.640.000
VCM (fL) 71
HCM (pg) 21.5
CHCM (g/dL) 30.3
RDW (%) 14.8
GB (mm3) 6.800
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 72-15.5-12.8-0.15-1.04
Plaquetas (mm3) 158.000
Uremia (mg/dL) 72
Creatininemia (mg/dL) 1.09
Ionograma (mEq/L) 149/4.9/112
Bilirrubina total (mg/dL) 0.39
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.20
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19
TGO (U/L) 36
TGP (U/L) 23
FAL (U/L) 457
EAB pH: 7.10
pCO2 65.2
pO2 91.1
HCO3 19.9
SAT 93.3%
FiO2: 0.5%
PAFI: 186
a/A: 0.23
En UTI se interpreta que la paciente cursaba un Shock séptico a punto de partida de NAC grave con SDRA. Por dicho motivo se solicitaron hemocultivos x 4, urocultivo, retrohemocultivo, minibal para germenes comunes y serología para germenes atípicos y virus. Sólo se obtuvo desarrollo microbiano en el retrohemocultivo para Acinetobacter (contaminante) siendo los demás negativos.
Realizó tratamiento ATB con Imipenem(20 días) – Colistín(16 días) – Vancomicina (17 días) – oseltamivir (6 días) – doxiciclina (7 días)

Además la paciente presentaba taquicardia sinusal persistente e ingurgitación yugular por lo
que se solicitó troponinas con resultado + y ecocardiograma donde se manifiestó:
.Insuficiencia aórtica leve
.Dilatación de la aurícula izquierda
.Deterioro leve a moderado de la funsión sistólica

Antecedentes familiares:

• Padre: DBT tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales
• Madre y abuela: patología tiroidea en tratamiento con levotiroxina