Ateneo Clínico

Nombre: M. R. MI: Disnea, astenia EA:
Paciente de 52 años de edad, con antecedente diagnóstico de anemia hemolítica en febrero del 2011, que consulta a hospital de Vedia por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por astenia y disnea grado 2-3 que impiden la realización de trabajo domestico, acompañado de cefalea holocraneana opresiva que remite con AINE, palpitaciones, mareos y dolor abdominal de moderada intensidad en hemiabdomen izq. que cede espontaneamente. Refiere también cuadro de tos con expectoración mucosa 15 días previos a la internación por lo cual se realizó tto con NBZ cediendo el mismo y se solicito ecografía pleural (12/08/2011) que evidenció derrame pleural escaso con 8 mm de despegamiento. En dicho hospital se realizó laboratorio que informó anemia severa indicandose transfusión de 3 U de GR y comienzo de tto corticoterápico; ecografía abdominal con bazo de 15.2 cm aprox (12/08/2011) y ecocardiograma que informa imagen compatible con trombo vs tumor en AD (24/08/2011). Se deriva posteriormente a HIGA Junín para diagnóstico y tratamiento.
AEA:
El cuadro de la paciente comienza en año 2009 con sintomas de decaimiento general y astenia realizando consulta médica en Alberdi donde según refiere la paciente, se solicita laboratorio, constatandose anemia. La paciente no realiza seguimiento.
Vuelve a consultar en febrero de actual año, por presentar similar sintomatología, en hospital de Vedía que al constatarse anemia severa se indica internación, transfusión de GR y derivación a HIGA Junín para estudio y tto.
Durante dicha internación la paciente presentaba astenia generalizada y al examen físico evidenció palidez cutaneo-mucosa, soplo sistólico, leve esplenomegalia con laboratorio que informó anemia severa (Hb 4.8, Hto 14, reticulocitosis 11.4 %, LDH 1.424, Coomb directa e indirecta +) y ecografía abdominal en donde se visualizo bazo de 14 mm y dilatación pielocalicial bilateral. Se interpreta el cuadro como anemia hemolítica de probable etiología autoinmune y transfundió con 3 U de GR. Comenzó tto. corticoterápico, inicialmente con 2 mg/kg/día de deltisona y luego 1 mg/kg/día al alta hospitalaria.
La paciente reigresa en hospital de Vedia en mayo/2011 luego de 6 días de interrumpir tto. corticoterápico por sme. anémico. Se reinstaura el mismo cumpliendo 3 semanas de tto a 1 mg/kg/día de deltisona para luego descender dosis en el mes siguiente hasta discontinuarlo. Se solicitó laboratorio inmunológico.
Antecedentes Personales
• Ginecológicos: G6 P4 Ab 2 (1 probocado). Diagnostico de prolapso vaginal.
• Dermatológicos: Refiere lesiones tipo hematomas espontaneos en región de antebrazo izq. y dorsal en meses anteriores.
• Desconoce otro antecedente patológico.
Antecedentes Familiares:
• Padre: Fallecido por cirrosis
• Madre: Fallecida por ca de útero
• Hermanos: 8. 4 fallecidos (Ca de pulmón, Ca de colon, suicidio)
4 vivos, 1 con patología de tiroides. Resto desconoce antecedentes.
• Hijos: 4 sanos.
Hábitos
• Fisiológicos: - Apetito: hiporexia
- Catarsis: constipación
Resto conservado
• Toxicos: - 3 cigarrillos día duranbte 2 años
Medicación Habitual
• Ciclos con deltisona (80 mg/día por 3 semanas  60  40  20  10)
• omeprazol 40 mg/día
• Calcio + vitamina D 1 comp. / día
• Bactrin forte 1 comp. 3 veces por semana
• Alendronato / Ibandronato
• Acido fólico

Examen físico al ingreso
FC: 88 l/min. - FR: 24 r/min. - TA: 130/70 mmHg - Tº: 36.5 ºC - Sat: 98% AA
Peso: 70 kg - Talla: 1.59 - IMC: 28 - Peímetro abdominal: 106
• Impresión general: Regular estado general
• Piel: Blanca racial. Temperatura, elasticidad, humedad y turgencia conservada
• Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
• Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado con falta de piezas dentarias. Faringe rosada, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No se ausculta soplo carotídeo. No se constata ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
• Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos. RNSL. ritmo regular.
• Pulsos periféricos +. Sin edema periférico.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. RHA +. PPB –
• SOMA: Tonotrofismo conservado. Movilidad activa y pasiva conservada.
• Neurológico: Vigil, reactiva, orientada globalmente, glasgow 15/15. Sin signos neurológicos de foco ni meningismo. Sensibilidad tactil, termoalgésica y vibratoria conservada. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Taxia, praxia y marcha conservadas.
• FO: no impresionan lesiones.

Estudios complementarios solicitados
• Laboratorio
• Rx de torax
• ECG
• TAC torax, abdomen y pelvis con contraste oral: imagen pulmonar izq. heterogénea de borde irregular que impresiona compatible con bronquiectasia (posiblemente secundaria a cuadro respiratorio)
• Ecocardiograma: Engrosamiento del septum interauricular compatible con hipertrofia lipomatosa.

Evolución en internación
Paciente que intercurre con edema, dolor y cambio de la coloración de todo el MI izq. de forma súbita, con Score de Wells de 4, dimero D >3 y ecodoppler que informa:
Trombosis en la union safeno-femoral izq. con oclusión total.
Se interpreta como TVP por lo cual comienza tto con HBPM y anticoagulación oral.

10/08 23/08 24/08 25/08 Post transf 26/08 Internación 29/08 31/08 1/09 3/09
GB 4.100 10.400 20.900 11.700 7.870 9.070 11.000 7.950
Formula Cons Cons 85% Neut 89% N Cons Cons. 88% N Cons
GR 3.970.000 1.580.000 2.380.000 2.700.000 2.830.000 3.150.000 3.560.000 3.110.000
Hto 35 16 24 25.2 26.3 28.7 32.3 28.5
Hb 11.8 5.6 8 8.8 8.63 9.33 10.7 9.22
VCM 88 101 100.8 93 92.8 91.2 90 91.8
HCM 29.7 35.4 33.6 30 30.4 29.7 30 29.7
CHCM 33.7 35 33.3 32 32.8 32.5 33 32.3
Reticulocitos 21.24%
LDH 1.703 1.444 1.287
Plaq 147.000 122.000 104.000 128.000 165.000 143.000
Glucemia 140 156 (sin ayuno) 68
Urea 43 43 56 65 62
Creatinina 8.7 (VN) 0.93 0.85 1.06
Ionograma 135/4.2/105 142/4.7/106 142/4/104 142/4.9/102
TP 85 63
KPTT 31 32
GOT 37 54 39 23
GPT 39 74 82 56
FAL 173 177 159 127
GGT 38
Bilirrubina total 35.2 1.5 0.78 0.7
Directa 10.9 0.67 0.39 0.3
Indirecta 24.3 0.86 0.39 0.4
Proteinas 6.5 6.3
Albúmina 3.2 3.8
Colesterol 136
Acido úrico
VES 32 138 105
Dímero D >3
FAN -
Anti Ro -
Anti La -
Anti RNP -
Anti Sm -
FR -
C3
C4
PCR Reactiva
Deoxi piridinolina 6.43 (VN)
Vitamina B12 706 (VN: 191-663)
PxE normal
RIN 2.03

Orina completa

23/08/2011: Nomal
24/08/2011: vestigios de glucosa
27/08/2011: Normal (internación) Color amarillo, límpido, densidad 1010, Ph 6, celulas 1-2 por campo.