ATENEO CLÍNICO Jueves 18 de Agosto de 2011

PACIENTE: S, I HC Nº: 28.632.731 EDAD: 16 años. SEXO: masculino
OCUPACIÓN: estudiante – corredor de motos
FECHA DE INGRESO:11/08/2011 LOCALIDAD: Rojas
MC: dolor en ambos miembros inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 16 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, que ingresa al ser derivado de la ciudad de Rojas por presentar cuadro de 7 días de evolución caracterizado por dolor generalizado en ambos miembros inferiores, con sensación de pesadez y tumefacción de los mismos, de intensidad 10/10, que dificulta la movilización hasta hacerse la misma imposible, que cede parcialmente con el reposo, asociado con aumento del diámetro de ambos miembros en forma bilateral, simétrica y generalizada y parestesias.
Por dicho cuadro consultó en varias oportunidades a centro médico en donde se le indica analgésicos y posteriormente realización de estudios complementarios.
Previo al inicio del cuadro el paciente refiere que en contexto de conducir motocicleta a alta velocidad en carrera de moto presenta al recostarse sobre la moto presentó dolor inguinal derecho que lo asoció en primera instancia a probable traumatismo testicular por compresión sobre la moto, ese es el inicio del cuadro.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Como únicos antecedentes patológicos el paciente refiere sarampión en la infancia en donde no presentó complicaciones con cuadro autolimitado y fractura traumática de tibia y peroné a los 14 años.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Niega antecedentes familiares de jerarquía. No sé rescató antecedentes de trastornos de columna, trastornos medulares ni antecedentes trombóticos en la familia.

HABITOS:
 Fisiológicos: conservados.
 Sexuales: heterosexual, pareja no estable, utiliza métodos de barrera.
 Tóxicos: niega tabaco o drogas. Bebedor social.

EXAMEN FISICO:

FC 91/ lmp - FR 20/ rpm - TA 130/80 mmHg - Tº 36,3ºC - SAT: 98% AA

Paciente vigil, reactivo, en buen estado general, en decúbito indiferente obligado sin posibilidad de deambulación por dolor.
Blanco racial, presenta cicatriz de 5 cm de longitud en cara anterior de pierna izquierda. No se palpaban adenomegalias
La entrada bilateral de aire estaba conservada, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos sin soplos y los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétricas y de característica normal.
El abdomen era plano, depresible, indoloro. No se palpaban viceromegalias.
Presentaba aumento del diámetro de ambos miembros inferiores. Los diámetros de ambos miembros eran:
Suprapatelar Infrapatelar
Diámetro de miembro inferior derecho 57,5 37
Diámetro de miembro inferior izquierdo 55 37,5

Ambos miembros conservaban su motilidad activa y pasiva, las articulaciones no presentaban signos de artritis.
Se observó signo de Homans bilateral +.
El examen neurológico no evidenció foco motor ni sensitivo, los pares craneales estaban conservados al igual que la taxia, praxia y pruebas de coordinación.
LABORATORIO

Hcto (%) 38,7
Hb (gr. /Dl.) 12,7
GR (mm3) 4.620.000
VCM (fL) 84
HCM (pg) 27,4
CHCM (g/dL) 32,7
RDW (%) 11,5
GB (mm3) 8.080
Fórmula 74/16/7/1/0
Plaquetas (mm3) 132.000
Glicemia (mg/dL) 109
Uremia (mg/dL) 28
Creatininemia (mg/dL) 0,78
Ionograma (mEq/L) 143/3,8/102
T.P (%) 78
Kptt 47 seg
RIN 1,17
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (ciudad de Rojas): signos de trombosis venosa profunda en ambas venas femorales e iliacas. Intenso edema del tejido celular subcutáneo. Venas popliteas y de pantorrilla con escaso flujo perceptible.
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (HIGA Junín): se observan ambas uniones femoro/safena con trombo de aspecto hiperecoico, oclusivo total en vena femoral, bilateral (con compromiso del cayado safeno).
Resto del examen normal.
ECOGRAFÍA TESTICULAR: examen ecográfico testicular normal, sin alteraciones del parénquima testicular.
Pendiente informe de TAC de tórax, abdomen, pelvis y laboratorio completo.