Ateneo Clínico Martes 31 de Mayo de 2011

Primer Internación: 04/04/2011 HC: hipokalemia severa

Paciente de 57 años con antecedentes de HTA en tratamiento (enalapril y carvedilol) con diagnóstico de esquizofrenia residual episódica y retraso mental leve, que se encontraba institucionalizado desde hace 20 años y que fue derivado a nuestra institución por presentar trastorno del sensorio con un Glasgow 11/15 con signos clínicos de deshidratación.
En el interrogatorio a personal de la institución surge como dato la presencia de episodios diarreicos, crónicos, sin poder especificarse tiempo de evolución.
Al ingreso presentaba el siguiente laboratorio:

Hematocrito 24,7 %
Hemoglobina Paciente: N, J Edad: 57 años Historia Clínica: 10.768.107
7,49
Glóbulos blancos 16.000
Fórmula 91/5/3/0/0
Plaquetas 364.000
TP 85%
Kptt 40 seg
Glicemia sin ayuno 120
Uremia 46
Creatininemia 1,13
Ionograma 127/2/78
Magnesemia 1,3
Calcemia 6,5
Calcio corregido 7,6
TGO 791
TGP 338
Bilirrubina total 1,3
FAL 233
Proteínas totales 4,9
Albúmina 2,9
Na+ urinario 21
K+ urinario 15
Cloro urinario 58

Sedimento urinario (paciente sondado): amarillo, ligeramente turbio, densidad 1000, ph 6, leucocitos 3 a 4, hematíes de 60 a 80, células de 1 a 2, hemoglobina +++.
Se realiza acceso venoso central constándose PVC espirativa y se solicita EAB con el siguiente resultado:
Ph 7,58
PCO2 61,7
PO2 48,5
HCO3 57,7
Sat O2 88,5 %
Se interpreta los trastornos hidroelectrolíticos como:
HIPOKALEMIA: gradiente transtubular de potasio de 7 (hiperaldosteronismo?) con cortisol plasmático elevado (940,9 nmol/l).
Se le solicita renina y aldosterona dentro de valores normales (renina 5,97 pg/ml y aldosterona menor a 11 pg/ml aunque ya se encontraba con tratamiento con IECA y normohidratado) vs hipokalemia secundaria a hipomagnesemia.
HIPONATREMIA: secundaria a hipokalemia severa
ALCALOSIS METABÓLICA: cloro resistente vs pseudocloro resistente secundaria a hipokalemia severa que inhibe la absorción de cloro.
Comienza tratamiento de reposición de electrolitos y tratamiento con IECA + espirinolactona con mejoría de los valores de K+ y Na+.
Pasa a cuidados intermedios en donde se suspende el tratamiento con IECA y espirinolactona.
Se discute en ateneo clínico y se concluye que:
El paciente presentó deshidratación probablemente secundario al trastorno psiquiátrico con dificultad en el acceso del agua, asociado a episodios diarreicos crónicos de etiología no definida y a estudiar, que lo lleva a hipomagnesemia e hipokalemia.
La hipokalemia severa lleva a poliuria secundaria a mecanismo de DBT insípida nefrogénica y lleva a hipocloremia por pérdida renal de cloro ya que inhibe la absorción de cloro a nivel distal por lo que la alcalosis metabólica se considera pseudoclororresistente y en realidad es secundaria a deshidratación y a la hipokalemia.
La hipokalemia a su vez era mantenida por la presencia de hipomagnesemia y ambos trastornos perpetuaron el mecanismo de alcalosis metabólica.
Todos los trastornos fueron corrigiendo con el aporte y la correcta hidratación.
El único dato relevante que quedó sin explicar fue la presencia de anemia importante por lo que se sugiere el estudio de la anemia normocítica hipocrómica para descartar o confirmar enfermedad de base que dé otra explicación al trastorno.
Al alta el paciente presentaba el siguiente laboratorio:

Hematocrito 21,7
Hemoglobina 6,62
MCV 94
MCH 28
MCHC 30
Glóbulos blancos 6.570
Plaquetas 191.000
Uremia 43
Creatininemia 1,01
Ionograma 137/4/98
Calcio corregido 8,8
Magnesemia 1,2
Fosfatemia 2,9
Albúmina 3,2
TGO 91
TGP 49
Bilirrubina total 0,56
FAL 231


Segunda Internación: 12/05/2011 MC: hiponatremia – hipokalemia

Paciente que re-ingresa por presentar hiponatremia e hipokalemia severa en laboratorio de control de ionograma, sin alteración del sensorio, asintomático, sin signos clínicos de deshidratación y con PVC de 6 cmH2O.
Al ingreso se constata como hallazgo de laboratorio:

Hematocrito 25,2%
Hemoglobina 7,24
MCV 89,8
MCH 25,8
MCHC 28,7
Glóbulos blancos 10.500
Plaquetas 279.000
TP 90%
Kptt 38 seg
VES 87
Uremia 32
Creatininemia 1,14
Ionograma 116/2/79
Calcemia 8,3
Magnesemia 1,9
Fosfatemia 3
Bilirrubina total 0,23
TGO 14
TGP 9
FAL 273
LDH 322
Na+ urinario 249
K+ urinario 65
Cloro urinario 93
Osmolaridad plam. 243
Osmolaridad urinaria 660


Sedimento urinario: con células abundantes, leucocitos 2, abundante bacteriuria.
EAB al ingreso:
Ph 7,575
PCO2 47,1
PO2 77,4
HCO3 42,6
EB +18,1
Se solicita orina de 24 hs y se realiza carga de magnesio (200 mg de magnesio ev) a fin de determinar hipomagnesemia verdadera tras la infusión de magenesio.
El resultado fue del 71% lo que indica hipomagnesemia verdadera con una magnesiuria de 258,6 mg/24hs interpretado como pérdida renal.
Se solicita nuevo dosaje de Aldosterona y renina plasmática (pendiente resultado