Ateneo Clínico de Paciente Ambulatorio Martes 25 de Octubre de 2011

Paciente: B, Z
Edad: 56 años
Fecha de ingreso: 28/06/11 Fecha de egreso: 28/07/11

Resumen de historia:

Paciente de 56 años ex tabaquista de jerarquía ( pack year de 20) con abandono del hábito hace 10 años, HTA con Dx hace 28 años que se inicia en contexto de embarazo en donde presenta preclampsia manteniendo posteriormente registro hipertensivos por lo cual se inicia tratamiento farmacológico actualmente con enalapril 10 mg/12 hs.
Presenta hace 10 años síndrome coronario con diagnóstico de IAM antero lateral que requirió administración de fibrinolíticos con criterios de reperfusión, con ecocardiograma post-evento en donde no se visualiza hipokinesia segmentaria y 3 pruebas de esfuerzo en donde no se evidenció alteraciones del ST intraprueba.
Es una paciente obesidad grado 2 y sedentaria.
Ingresa por cuadro clínico de 7 días de evolución caracterizado por fiebre 39 ºC que cede con la administración de antipiréticos comunes, dolor tipo puntada de costado en hemitórax izquierdo, astenia y disnea grado 4.
En dicho momento la paciente se encontraba taquicárdica (103 lat/min), taquipneica (24 ciclos/min), hipertensa (150/90 mmHg), febril (38,7ºC), saturando 93% AA.
Tenía un peso de 95 Kg, con una talla de 1,6 mts y un IMC de 37 y un perímetro abdominal de 123 cm.
Impresionaba enferma, con signos de deshidratación. No se palpaba adenopatías.
Presentó una orofaringe congestiva, con piezas dentarias en regular estado general.
En cuello no se evidenció ingurgitación yugular y no se auscultaron soplos carotideos. No se palpó tiroides.
El examen del tórax reveló una buena mecánica ventilatoria con una regular entrada bilateral de aire con hipoventilación generalizada y presencia de rales crepitantes en base de pulmón izquierdo.
La auscultación cardíaca presentó R1 y R2 normofonéticos, sin soplos.
El examen abdominal no reveló particularidades al igual que el examen neurológico.
Presentó en el laboratorio leucocitosis con neutrofilia (12% de neutrófilos en cayado), discreta anemia normocítica normocrómica (Hto 36% y Hb de 11), plaquetas normales al igual que el coagulorama, sin falla renal, hepatograma normal, ionograma normal y sedimento urinario normal
El estado ácido-base de ingreso fue:

pH 7,502
PCO2 25,6
PO2 72,2
HCO3 19,9
EB -1,3
Sat O2 96,1

El ECG de ingreso evidenció un ritmo de taquicardia sinusal, con una FC de 110’, onda P de 0,08 seg, PR de 0,16 seg, QRS de 0,06 seg, AQRS +45º, sin alteraciones de la onda T ni del segmento ST con presencia de onda Q patológica en DII, DIII, AVF, V5 y V6.
Por los hallazgos del interrogatorio, la semiología obtenida al examen físico, los cambio en el laboratorio de ingreso e imágenes compatibles, se llega al diagnóstico de NAC. Se inicia tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam con buena evolución (sin rescate de gérmenes). Otras indicaciones al ingreso fueron el plan de hidratación parenteral, protección gástrica, enalapril, atenolol, aspirina y oxígeno suplementario.
Evoluciona favorablemente del cuadro infeccioso pero intercurre con fenómeno de bradicardia asintomática, por lo cual se suspende dicha medicación y se indica internación en UTI para monitoreo, su interpretación fue bradiarritmia por enfermedad nodal vs farmacológica.
Se realiza Ecocardiograma que informa ventrículos no hipertróficos ni dilatados, relación mitro/aórtica normal, buena función sistólica (FAC del 46 %) con motilidad conservada.
Pasa nuevamente a sala de cuidados intermedios en donde presentó disnea súbita, mala mecánica respiratoria y desaturación interpretándose con o probable TEP, Score: probabilidad moderada, ecodoppler de vasos en MII normal, Dímero D: < 0.5 pero con TAC con imagen compatible con Infarto pulmonar.
Se indica anticoagulación con franca mejoría y se realiza Centellograma V/q informado con Baja probabilidad.
Por favorable evolución y RIN en rango se indica alta Hospitalaria.

Laboratorio al alta:

Hematocrito 34,8 %
Hemoglobina 11,55
VCM 90,6
Glóbulos blancos 14.420
Fórmula 60/25/11/3/1
Plaquetas 207.000
RIN 1.67
Uremia 50
Creatininemia 0,92
Ionograma 138/4,8/101
TGO 18
TGP 29
Glucemia 78
Colesterol Total 101
TAG 119
Colesterol HDL 18

Indicaciones al alta:

• Enalapril 5 mg/cada 12 hs.
• Atenolol 25 mg/día.
• Atorvastatina 10 mg/día.
• Acenocumarol 2 mg/día.
• AAS 100 mg/día.

En controles por consultorio externo la paciente refiere limitación de las actividades diarias presentando disnea grado 2 (a moderados esfuerzos como los quehaceres de la casa).
En cuanto al tratamiento anticoagulante se denota marcada dificultad para llegar a un RIN en rango con grandes variaciones ante pequeñas modificaciones de la dosis de acenocumarol. No presentó signos de sangrado.
Refiere en la última consulta importante caída del cabello provocando en la paciente angustia y mejoría del cuadro respiratorio con mejoría de la capacidad funcional al presentar disnea grado 1.