ATENEO CLÏNICO 12/07/2011

HC Nº: 4.831.035 EDAD: 77 años SEXO: Masculino MC: Fiebre

EA: paciente de 77 años de edad, ex tabaquista de jerarquía ( Pack Year: 60), HTA con diagnóstico en año 2001 adherente al tratamiento, antecedente de litiasis Vesicular y antecedente de hiperplasia prostática benigna con tratamiento quirúrgico ( Prostactectomía) en año 2001.
Ingresa el día 24/06/2011 consultando por cuadro de 72hs de evolución caracterizado por fiebre constatada de 39ºc escalofríos que cede con AINES, dolor abdominal difuso y continuo. Por tal motivo consultó a médico de cabecera quien interpreta cuadro clínico como probable etiología infectológica renal solicitando urocultivo e iniciando tratamiento con Ciprofloxacina.
De 24hs previo al ingreso hospitalario refiere 3 episodios de diarrea sin signos de invasividad y coluria. Como dato relevante el paciente ingresa con resultado de Urocultivo: E.coli sensible.

ANTECEDENTES DE EA: Antecedentes de infección urinaria en año 2001..

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• HTA en tratamiento con Losartan 50 mg/día, Atenolol 50 mg/día desde hace 9 años.
• Hernia Hiatal y Litiasis Vesicular.
• Nefrourológico (2001):
• 15/11/2001: enterococo sp. en urocultivo.
• 14/01/2002: disuria, polaquiuria y tenesmo de 8 meses de evolución, con Dx de Litiasis Vesical y de Hiperplasia Prostática, ingresa por cirugía programada.
Sedimento alterado con cultivo + Enterococco sp.
Prostatectomía y extracción de litiasis intravesical de 30 mm.
Anatomía Patológica: Hiperplasia nodular fibro-adenomatosa, nódulos estromales y focos
de prostatitis crónica., sin atipía.
Antígeno Prostático: 5 ng/dl
• Hábitos: conservados, niega tóxicos.
• Padre fallecido cardiopatía isquémica a los 73 años edad.

EXAMEN FISICO: Datos Positivos

Signos Vitales:
FC:70 FR:28 TA:90/60 Tº:36.1 Sat:96%aa Kg: 93 T: 1.76 IMC: 30
Paciente lúcido, vigil y reactivo. Regular estado general.
En piel y faneras impresiona sequedad cutáneo mucosa e ictericia.
El examen físico respiratorio con buena mecánica ventilatorio pero Hipoventilación generalizada. Los ruidos cardiacos hipofonéticos con silencios libres.
En abdomen, RHA +, indoloro y puño percusión bilateral negativa.
El examen físico neurológico sin particularidades.

Evolución en internación

Dado sus antecedentes urológicos y por las características en el sedimento urinario, con cultivo (+) para E. Coli, se interpreta cuadro clínico como ITU. Continúa con tratamiento instalado previo ingreso hospitalario (Ciprofloxacina) pero con mala evolución, con registros febriles diarios, ictericia y diarrea sin signos de invasividad.
Por tal motivo se realizan sucesivas ecografías abdominales y TAC abdomen llegando a la conclusión de presencia de litiasis Vesicular con vía biliar normal y múltiples imágenes hepáticas a determinar etiología: probable absceso hepático. Nuevamente se rota esquema ATB: Ampicilina – Sulbactam 3g cada 6hs. Evoluciona con dolor en hipocondrio derecho post prandial y actualmente de 48hs evolución afebril y sin ictercia.
Con respecto a cuadro diarreico se descarto inicialmente etiología infecciosa.


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN INTERNACION
24/06/11
Ingreso 25/06/11
27/06/11
28/06/11
06/07/11

Hcto (%) 35.2% 29.3% 25% 22.9%
Hb (gr. /Dl.) 11.8 10 8.56 7.53
GB (mm3) 5700 10.800 9.170 10900 6380
Formula(%) 86/12/1/0/0 89/5/5/0/0 79/12/7/0/
Plaquetas (mm3) 160000 144.000 148.000 332.000
Glicemia (mg/dL) 123 90 92
Uremia (mg/dL) 113 131 88 24
Creatininemia (mg/dL) 3.13 3.54 1.84 0.91
Ionograma (mEq/L) 136/4.3/97 140/5.1/107 136/3.7/105
B. Total (mg/dL) 6.33 2.81 3.77 4.85 2.66
B. Directa (mg/dL) 4.22 1.07 3.04 3.99 2.41
B. Indirecta (mg/dL) 2.11 1.74 0.72 0.85 0.25
TGO (U/L) 123 284 53 33 31
TGP (U/L) 97 217 91 68 16
FAL 458 304 606 752 687
Albúmina (g/dl) 3.3
Proteínas totales (g/dl) 5.8
VES (mm) 80 mm 122 mm
TP (%) 80% 84%
Amilasa 25

Orina completa ( al ingreso): campo cubierto de leucocitos y piocitos, cilindros gránulos
2-3/campo.
Urocultivo: muestra obtenida intratratamiento informado como sin desarrollo bacteriano.
Hemocultivos: obtenidos intratratamiento, informados como negativos.
Coprocultivo: negativo.
Toxinas Clostridium Dificcile A y B: negativas.
Ecografía Abdominal:
24/06/2011: Litiasis Vesicular.
25/06/2011: Vesícula litiásica, paredes de 3 mm. Colédoco 85 a 90 m. Páncreas sp.
28/06/2011: Vesícula litiásica, paredes de 7 mm.
30/06/2011: Hígado heterogéneo a expensas de múltiples imágenes hipoecoicas en LHD.
Vía biliar normal.
TAC De Abdomen sin contraste (30/06/2011): Vesícula calcificada, con paredes engrosadas. Múltiples imágenes hipodensas hepáticas.
PAAF Hígado guiada por Eco: se obtuvieron 12 extendidos con material hemático acelular.
Cultivo pendiente resultado.