ATENEO CLINICO Repaso del Ateneo del Martes 15 de marzo de 2011

PACIENTE: B. A. HC Nº: 5.061.472 EDAD: 65 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 02/02/2011
MC: Distensión abdominal.
EA: Paciente de 65 años de edad, tabaquista de jerarquía, sin otros antecedentes, ingresa por cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por distensión abdominal, hiporexia y pérdida de peso de 6 kg del mismo tiempo de evolución.
ANTECEDENTES DE EA: En el mes de octubre estuvo internado en Hospital de Gral Viamonte por el mismo motivo, realizándose ecografía abdominal, TAC abdominal y paracentesis con diagnóstico de ascitis, derrame pleural y masa sólida abdominal pararrenal derecha.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Niega
HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta variada. Apetito diminuido. Diuresis y catarsis conservadas.
 Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace 50 años. Pack year: 50
Alcohol: 500 ml de vino/dia. Drogas: niega
EXAMEN FISICO:
SV: FC 64 lmp - FR 16 rpm - TA 110/60 mmHg - Tº 36ºC - Sat: 95% AA
Peso: 65 kg Talla: 1.65 m IMC: 23
 Piel: temperatura y turgencia conservadas. Elasticidad disminuida.
 Linfoganglionar: Adenopatías axilares e inguinales, bilaterales, de 1 x 1 cm, indoloras, móviles.
 Hipoventilación en ambas bases, a predominio de base y campo medio derechos, con matidez a la percusión.
 Abdomen: globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en flanco derecho y región periumbilical. No impresionan visceromegalias. Se palpa masa de consistencia duroelástica, de 5 x 2 cm, alargada, móvil, en región periumbilical. PPB negativa. RHA conservados.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Hcto (%) 28.5 TGO (U/L) 23
Hb (gr. /Dl.) 8.84 TGP (U/L) 16
GR (mm3) 3.440.000 FAL (U/L) 206
VCM (fL) 82.9 LDH (U/L) 343
HCM (pg) 25.7 VES (mm) 125
CHCM (g/dL) 31 GGT (U/L) 53
RDW (%) 14.2 TP (%) 77
GB (mm3) 5510 KPTT (segundos) 29
Formula(%) 59/26/9/3/0 Colesterol total(mg/dL) 131
Plaquetas (mm3) 363.000 HDL (mg/dl) 28
Glicemia (mg/dL) 67 LDL (mg/dl) 78
Uremia (mg/dL) 25 TG (mg/dL) 104
Creatininemia (mg/dL) 0.65 Acidoúrico (mg/dl) 3.8
Ionograma (mEq/L) 135/4.5/98 Proteinas totales 7.8
Bilirrubina total (mg/dL) 0.16 Albúmina 3.8
VDRL No reactiva

LIQUIDO ASCITICO: Aspecto rojizo, color amarillo, sobrenadante límpido. Glucosa 85 mg/dl. Proteínas 4.7 mg/dl. Albumina 2.8 mg/dl. ldh 939 U/L. Leucocitos 380/mm3. PMN 10 %. MN 90%. Hematíes 67.000/mm3. GASA 0.5
LIQUIDO PLEURAL: Color amarillo, sobrenadante límpido. Botón hemático. pH 7.46. Proteínas 5.2 gr/l. LDH 260 U/L. Colesterol 58 mg/dl. Leucocitos 900/mm3. PMN 10%. MN 90%
Orina completa: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10. Piocitos escasos. Hematíes 1-2. Células escasas. Cilindros granulosos 1 cada 2-3 campos. Mucus abundante.



Evolución


En ateneo de clínica médica se plantea como probables diagnóstico causa infectologica (TBC) la cual se descarta por la persistencia de negatividad de los cultivos y ADA de 19,4 UI/l vs etiología oncológica.
Como aproximación diagnóstica oncológica se solicitó marcadores tumorales los cuales resultaron: C19 – 9 320,73 U/ml (elevado), alfa feto proteína 1 UI/ml y CEA 5,37 ng/ml (ambos negativos).
Se realiza guiada bajo TAC nueva biopsia de masa abdominal que informa presencia de células epiteliales atípicas sin poder especificarse histología por lo que se envia a inmunomarcación, cuyo resultado es:

Informe de Inmunomarcación
Se observó positividad difusa con AE1 – AE3 y EMA. La tinción de cromogranina fue focal. Los restantes marcadores fueron negativos.
Los resultados de la inmunomarcación son los de un Carcinoma pobremente diferenciado, con áreas de diferenciación neuroendócrina.


Actualmente el paciente se encuentra clínicamente estable, continúa con ascitis sin necesidad hasta la fecha de punciones evacuadoras, afebril, sin dolor y buena tolerancia oral.

Último Laboratorio

Hematocrito 34,4 Ionograma 139/4,7/96
Hemoglobina 13,3 Bilirrubina total 0,15
Glóbulos blancos 5.210 TGO 32
Fórmula 58/22/10/8/1 TGP 19
Plaquetas 283.000 FAL 294
T.P 95% Proteínas totales 7,2
Kptt 36’’ Albúmina 3,7
Uremia 35 Glicemia 71
Creatininemia 0,75 VES 98