ATENEO CLINICO Martes 20 de septiembre de 2011

PACIENTE: B. M HC Nº: 32.195.632
EDAD: 25 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 06/09/2011

MC: Dolor precordial.

EA: Paciente de 25 años de edad, con antecedentes de tabaquismo, LES desde 2006 con nefropatía lúpica en tratamiento actual con corticoides, consulta por cuadro de 19 hs de evolución caracterizado por dolor precordial urente, progresivo, de intensidad 7/10, con irradiación a región dorsal, que aumenta con la inspiración y no cede con posiciones antálgicas ni analgésicos comunes. Además refiere sudoración y escalofríos a predominio vespertino.


ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
LES diagnosticado en 2006 en contexto de poliadenopatías, poliartralgias y síndrome febril. Nefropatía lúpica clase IV. Recibió tratamiento con hidroxicloroquina, corticoides, ciclosporina, ciclofosfamida y mofetil micofenolato.
Traumatismo ojo derecho con pérdida de agudeza visual a los 7 años.


ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, diagnóstico de HTA.
 Padre: desconoce.
 Hermanos: 2, sanos.
 Hijos: 1, sano.

HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta hiposódica. Dipsia 1.5 lt / día.
 Tóxicos: Tabaquismo: 10 cigarrillos / día desde los 18 años. Pack year: 3.5
Alcohol: no consume. Drogas: no consume.
 Medicación habitual: Enalapril 5 mg/día
Meprednisona 4 mg días alternos.
Simvastatina 10 mg/día.

EXAMEN FISICO:

SV: FC 101 lmp - FR 30 rpm - TA 100/60 mmHg - Tº 37.5ºC - Sat: 98% AA
Peso: 72 kg Talla: 1.68 m IMC: 25

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona regular estado general.
Buena mecánica ventilatoria, con buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Ruidos cardíacos normofonéticos, silencios inpresionan libres. Ritmo regular. No se ausculta frote.
No impresiona ingurgitación yugular, pulsos periféricos conservados, sin edemas.
Resto del examen físico sin particularidades.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 06/09/2011 07/09/2011
Hcto (%) 37.9 32.7
Hb (gr. /Dl.) 12.3 10.5
GR (mm3) 4.660.000 4.430.000
VCM (fL) 81.2 80.7
HCM (pg) 26.3 25.9
CHCM (g/dL) 32.4 32
RDW (%) 10.9 10.7
GB (mm3) 9.450 9.500
Formula (%) (N/L/M/E/B) 77/13/6/2/0
Plaquetas (mm3) 210.000 215.000
Glicemia (mg/dL) 93
Uremia (mg/dL) 20
Creatininemia (mg/dL) 0.80
Ionograma (mEq/L) 139/3.8/102
Bilirrubina total (mg/dL) 0.28
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.18
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.10
TGO (U/L) 24
TGP (U/L) 14
FAL (U/L) 340
LDH (U/L) 341
VES (mm) 88
Tiempo de sangría (min/seg) 5/5
TP (%) 100
KPTT (segundos) 31
Proteínas totales 5.9
Albúmina 3.8
CPK 59

Orina: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10/ campo. Hb ++. Proteinas +++ (1.57 g/l). Cilindros: hialinos2-3/campo; granulosos 8-10/campo.

ECG: Ritmo sinusal. FC 88 x’. AQRS +30°. P 0.08 seg. PR 0.12 seg. QRS 0.08 seg. Supradesnivel Del ST derivaciones precordiales con concavidad superior.