Martes 20 de diciembre 20011

H: C: 24.352.772

Fecha de ingreso: 01/11/11

Fecha de egreso: 05/11/11

Resumen de historia:
Paciente de 36 años enolista de jerarquía de 130 g/día, consulta por cuadro de 20 días de evolución caracterizado por ictericia que progresa en sentido céfalo caudal. El cuadro se acompaña de 3 vómitos alimenticios negando dolor abdominal claro, pesadez en hipocondrio derecho, sin fiebre sin acolia y sin coluria.
Al ingreso con buen estado general, lúcido y sin signos evidentes de encefalopatía hepática.

FC: 84 FR: 16 TA: 130/80 T: 35.3 KG: 89.500 IMC: 30

Ictericia cutánea mucosa, con estigmas de hepatopatía crónica: hipertrofia parotidea, telangiectasias, nevus
No se palpan adenopatías.
Hepatomegalia levemente dolorosa a 4 dedos reborde costal, esplenomegalia.
Laboratorio al ingreso

1/11/11 10/11/11
Hematocrito 26.9% 24.9%
Hemoglobina 9.,55 8.,55
VCM 92,6 91,6
Glóbulos blancos 3.120 3.120
Fórmula 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1
Plaquetas 79.100 71.100
TP 62 % 59 %
Kptt 39 seg 44 seg
Uremia 26 16
Creatininemia 0.68
Ionograma 137/4,3/101 139/4,1/99
GOT - ASAT 107 75
GPT - ALAT 66 51
FAL 365 300
BT 16.51 13
BD 11.6 9.09
GGT 538
Albúmina 4.1
VES 95
Proteínas totales 7.2
Colesterol T 330
TAG 161

Estudios Complementarios:

• Serología Viral: Ig G VHA reactivo; Ig G VHC no reactivo; HBsAg no reactivo; VIH negativo.
• Ecografía Abdominal: hepatoesplenomegalia homogénea; vía biliar no dilatada; Barro biliar. Sin ascitis. Esteatosis Hepática.
• TAC:
• Pendiente resultado de CMV; EB
• FEDA (Petrone): estudio normal.

Interpretación Inicial Dx: Hepatopatía Crónica Etílica con Hepatitis Alcohólica Severa con Índice de Maddrey > 32.

(10/11/11) Primer Consulta:
Paciente lúcido y vigil, sin signos de encefalopatía.
Ictericia.
Signos vitales conservados.
Refiere no haber consumido alcohol.
Presenta persistencia de pancitopenia y descenso de bilirrubina. Continúa coagulopático con Albúmina normal.
Se solicita nuevo control dentro de 7 días con hepatograma.

(18/11/11) Segunda Consulta:
Desde el interrogatorio refiere que hace 5 años tuvo un registro de glicemia de 270 por lo cual se interpreta como paciente DBT, además refiere astenia y poliartralgias.
Refiere dolor en lesión ulcerada en MII en gemelo.
Presenta leve mejoría en las series hematológicas pero no en el hepatograma.
Persiste BT elevada con coagulopatia.
Enfermedad venosa en miembros inferiores.

1/11/11 10/11/11 17/11/11
Hematocrito 26.9% 24.9% 27.9%
Hemoglobina 9.,55 8.,55 9.8
VCM 92,6 91,6 90,6
Glóbulos blancos 3.120 3.120 4.620
Fórmula 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1
Plaquetas 79.100 71.100 89.100
TP 62 % 59 % 55 %
Kptt 39 seg 44 seg 44 seg
Uremia 26 16 16
Creatininemia 0.68
Ionograma 137/4,3/101 139/4,1/99 142/4,4/99
GOT - ASAT 107 75 75
GPT - ALAT 66 51 47
FAL 365 300 302
BT 16.51 13 14.4
BD 11.6 9.09 8.74
GGT 538 284
Albúmina 4.1
VES 95
Proteínas totales 7.2
Colesterol T 330
TAG 161
Glicemia 180 178