ATENEO CLÍNICO Martes 5 de Julio de 2011

PACIENTE: D, J HC Nº: 17.714.930
EDAD: 45 años. SEXO: masculino
FECHA DE INGRESO: 10/06/2011 Domicilio: Unidad Penitenciaria
MC: cefalea – cifras tensionales elevadas.

Internación: es un paciente de 45 años de edad, institucionalizado en unidad penitenciaria desde diciembre de 2010, tabaquista de jerarquía con un pack year de 97, y antecedentes familiares de hipertensión arterial, que ingresa por primera vez a nuestro hospital 27 de mayor de 2011 al presentar registros hipertensivos de 2 meses de evolución, que no respondieron a tratamiento habitual con 4 drogas a dosis alta (enalapril 20 mg/día – carvedilol 12,5 mg/día – amolodipina 10 mg/día – hidroclorotiazida a 25 mg/día). El paciente refiere que hacía 2 meses había presetnado cuadro de cefalea holocraneana de tipo pulsátil e ingurgitación conjuntival sin otro síntoma acompañante, cuadro que presentaron otros reclusos. En contexto de evaluación por médico clínico se constata registros de HTA y comienza tratamiento sin respuesta al mismo, decidiendose su derivación para estudio.
Durante la primer internación el paciente presentó registro tensionales superiores a 170/100 mmHg, asintomático, sin hallazgos significativos al examen físico. Como estudio de hipertensión arterial se solicitó Rx tórax en donde no se evidenciaba alteraciones de la silueta cardíaca ni campo pulmonares, ECG en donde se evidenció bradicardia sinusal y signos de sobrecarga ventricular izquierda. También se le solicitó el siguiente laboratorio:

Hcto (%) 44 Ionograma (mEq/L) 139/3,7/99
Hb (gr. /Dl.) 15,1 Clearence de Creatinina 54 ml/min
GB (mm3) 9.550 Proteinuria 0,61 g/24 hs
Fórmula 73/18/6/1/0 Ionograma urinario 232/56/124
Plaquetas (mm3) 148.000 TGO/TGP 12 – 12
Uremia (mg/dL) 51 FAL 287
Creatininemia (mg/dL) 1,07 Bilirrubina total 0,44
La orina instantánea al ingreso mostró un color amarillo claro, turbia con un ph 7 y densidad 1020, leucocitos 30 por campo, hematíes 20 por campo y células 3 por campo. El ionograma urinario mostró un sodio de 234 meq/l, potasio 34 meq/l y cloro 162 meq/l.
La ecografía renal mostró riñones de tamaño conservado con relación cortico-medular normal.
En dicha internación intercurre con cuadro febril y síntomas urinarios irritativos (polaquiuria, tenesmo, ardor miccional), leucocitosis con neutrofilia, por lo que se le solicita urocultivo y hemocultivos, con resultado positivo para E.Coli iniciándose tratamiento con ciprofloxacina por 10 días, al interpretarse el cuadro como ITU complicada por ser varón con buena respuesta al mismo.
Evoluciona favorablemente del cuadro infectológico y con descensos paulatinos de las cifras tensionales al agregar una quinta droga antihipertensiva, por lo que se otorga alta hospitalaria en tratamiento con enalapril 20 mg/día – losartán 100 mg/día – amlodipina 10 mg/día – carvedilol 12,5 mg/día y hidroclorotiazida 25 mg/día, interpretandose el cuadro como HTA primaria, de larga evolución, con poca adherencia la tratamiento, con daño de órgano blanco (IRC grado II).
Queda pendiente realización de fondo de ojo y ecocardiograma.
Re-ingresa 1 semana posterior al alta al continuar con registros hipertensivos elevados a pesar de tratamiento con 5 drogas hipertensivas a dosis máximas, con episodios de cefalea occipital, de tipo continua, de intensidad 6/10, que no cede con analgésicos comunes, de tipo pulsátil, sin otro síntoma acompañante.
En ésta internación el paciente refiere una pérdida de peso de unos 20 kg en los últimos 9 meses en contexto de escasa ingesta alimentaria.
En el penal el paciente se encuentra realizando dieta hiposódica supervisada y niega todo tipo de trasgresión alimentaria como también niega la ingesta de cualquier otra medicación que no sea la indicada durante la internación y niega consumo de drogas.
Al examen físico al ingreso el paciente se encontraba hemodinamicamente estable, hipertenso (180/100 mmHg) con los mismo resultados al medirla en los 4 miembros, FC 60’ y afebril.
Tiene un peso de 65,5 kg, un talla de 1,65 mts con un IMC de 24,05 y un perímetro abdominal de 86,5 cm.
En piel presenta múltiple tatuajes sin lesiones primarias o secundarias. Las escleras eran blancas y las conjuntivas rosadas, sin alteraciones en la boca u orofaringe.
El cuello es cilíndrico y simétrico, sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular, sin soplo carotídeo, y no se encontró adenomegalias ni se palpó tiroides.
Presentó buena mecánica ventilatoria sin ruidos agregados y R1 – R2 en 4 focos sin soplos audibles. El choque de punta fue de características normales en 5to espacio intercostal izquierdo sobre línea medioclavicular.
El examen de abdomen, pelvis y genitales externos no reveló alteraciones. Puño percusión renal izquierda positiva.
No se evidenciaron alteraciones en el sistema osteomioarticular ni al examen físico neurológico.

ANTECEDENTES PERSONALES:
El paciente refiere como únicos antecedente haber presentado hepatitis A en la infancia y tabaquismo de jerarquía que abandona hace 1 año aproximadamente, con un pack year de 97. En el mes de agosto de 2010 se realiza control médico de rutina en donde no se le detectaron cifras tensionales elevadas ni otros hallazgos al examen físico ni por métodos complementarios (según relato del paciente).

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre fallecida desconociendo el motivo. El padre falleció, desconoce la causa, con diagnóstico de depresión, era hipertenso diagnósticado a los 40 años. Tiene el antecedente de abuela paterna hipertensa con 2 episodios de ACV que lo llevaron al deceso. Tiene además una hermana viva, con diagnóstico de hipertensión arterial a los 30 años, en tratamiento con enalapril, amlodipina, carvedilol y hidroclorotiazida, con antecedente de ACV isquémico.

Durante su internación se solicitaron diferentes estudios:

Hcto (%) 42,7 Clearence de Creatinina 62 ml/min
Hb (gr. /Dl.) 14,1 Proteinuria (g/24 hs) 0,05
GR (mm3) 4.770.000 Ionograma urinario 160/24/105
VCM (fL) 89,5 TGO (U/L) 13
HCM (pg) 29,5 TGP (U/L) 8
CHCM (g/dL) 33 FAL (U/L) 261
RDW (%) 11,6 Bilirrubina total (mg/dl) 0,24
GB (mm3) 10.900 Albúmina (g/dl) 4
Fórmula 70/21/6/1/0 TP (%) 86
Plaquetas (mm3) 260.000 KPTT (segundos) 33
Glicemia (mg/dL) 74 CPK (U/L) 61
Uremia (mg/dL) 48 Colesterol total (mg/dl) 145
Creatininemia (mg/dL) 1,11 Triglicéridos (mg/dl) 64
Ionograma (mEq/L) 142/4,4/97 LDL (mg/dl) 93
Calcemia (mg/dl) 9,7 HDL (mg/dl) 39

ORINA COMPLETA: color amarillo, aspecto turbio, densidad 1020, leucocitos de
50 a 60 por campo, hematíes 25 a 30 por campo, células de 0 a 1 por campo.

UROCULTIVO: positivo para E.Coli sensible.

RX TÓRAX: índice cardiotorácico conservado, campos pulmonares sin alteraciones.

ECG: bradicardia sinusal, FC 54’, PR 0,16’’, QRS 0,08’’, AQRS +60º, ST nivelado, índice de Sokolow de 44 mm.

ECOCARDIOGRAMA: AI normal, VI de dimensiones normales con hipertrofia concéntrica, motilidad conservada al igual que la función sistólica. Patrón de llenado mitral normal, insuficiencia mitral y tricúspide leve, sin cortocircuitos intracavitarios.

Pendientes: Ecodopper de Arterias Renales – AngioTAC – TSH/T4 – Actividad de Renina Plasmática – Aldosterona – Acido Vainillin Mandélico y Catecolaminas en orina.