ATENEO CLINICO Martes 14 de junio de 2011

PACIENTE: A.H. HC Nº: 16.201.646
EDAD: 48 años. OCUPACIÓN: Docente. Artista plástico.
FECHA DE INGRESO: 27/05/2011
MC: Astenia.
EA: Paciente de 48 años de edad, con antecedentes de consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas por vía inhalatoria, ingresó por cuadro de seis meses de evolución caracterizado por astenia, sudoración profusa de predominio nocturno y disnea grado I – II que se acompaña de tos con expectoración mucosa que se incrementó en los últimos treinta días.
ANTECEDENTES DE EA: No presenta
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
 Enfermedades de la infancia: Parotiditis. Varicela. Coqueluche.
 Quirúrgicos – Traumatológicos: Cirugía ortopédica de ambos pies a los 11 años.
 Gastrointestinales: Úlcera duodenal en 1987 que requirió internación por hemorragia digestiva.
Fisura anal en 1998.
 Infectológicos: Osteomielitis por estafilococo en pie izquierdo que requirió internación en 1998.
Uretritis gonocócica en 1990 por lo que recibió tratamiento con penicilina.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

 Madre: fallecida. Demencia.
 Padre: fallecido por cardiopatía isquémica. Padres adoptivos
HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta variada. Apetito, diuresis y catarsis conservados.
 Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace un año. Antes 40 cigarrillos / día durante 30 años años. Pack year: 60
Alcohol: Ex bebedor de cerveza en forma diaria. Actual 300 cc de vino por día.
Drogas: Marihuana y cocaína por vía inhalatoria. Hasta el año 2003 también por vía endovenosa.

HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO:

SV: FC 100 lmp - FR 20 rpm - TA 120/60 mmHg - Tº 36.5ºC - Sat: 96% AA
Peso: 65.5 kg Talla: 1.90 m IMC: 17 kg/m2

 Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15.
 Hábito longilíneo. Impresiona adelgazado.
 Piel: Tatuajes en hombro derecho y raíz de muslo derecho.
 No se palpan adenomegalias ni visceromegalias.
 Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular.
 Pectus carinatum. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, hipoventilación generalizada a predominio en campo izquierdo, sonoro a la percusión, vibraciones vocales conservadas.
 Resto del exámen físico sin particularidades.














ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 23/05/2011 27/05/2011 06/06/2011
Hcto (%) 26.9 27.3 23.1
Hb (gr. /Dl.) 7.60 6.40 6.49
GR (mm3) 3.630.000 3.640.000 3.200.000
VCM (fL) 74.1 75 72
HCM (pg) 20.9 17.6 20
CHCM (g/dL) 28.2 23.5 28
RDW (%) 16.6 16.7 17.4
GB (mm3) 22.500 21.300 24.900
Formula (%) (N/L/M/E/B) 74/19/5/0/0 80/11/6/0/0 79/12/6/1/0
Plaquetas (mm3) 644.000 655.000 590.000
Glicemia (mg/dL) 114 85
Urea (mg/dL) 28 29
Creatinina (mg/dL) 0.74 0.73
Ionograma (mEq/L) 139/4.4/101 136/4.2/99
Bilirrubina total (mg/dL) 0.30 0.17
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.11 0.04
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19 0.13
TGO (U/L) 41 18
TGP (U/L) 38 48
FAL (U/L) 1140 904
LDH (U/L) 360
VES (mm) 128 125
GGT (U/L) 152
LDH 360
Ácido úrico 1.7
TP (%) 68
KPTT (segundos) 30
Proteínas totales 6.6
Albúmina 3.1
Hierro 27
Transferrina 220
Reticulocitos (%) 2.1
% Sat transferrina 12.2
Calcio 8.5
Magnesio 2.2
Orina completa: Densidad 1005. pH 7. Leucocitos 8 – 10/campo. Hematíes 1 – 2/campo. Células 1 – 2/campo.
Ecografía abdominal: Hígado, vesícula, via biliar, bazo, ambos riñones y sistema excretor ecográficamente normales.