ATENEO CLÍNICO Martes 21 de Junio de 2011

PACIENTE: B, M HC Nº: 16.302.932
EDAD: 48 años. SEXO: femenino
FECHA DE INGRESO: 11/06/2011 LOCALIDAD: Junín

MC: disnea

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 48 años de edad, tabaquista con un pack year de 8, y con antecedentes de metrorragias funcionales en seguimiento por servicio de ginecología desde hace 3 meses que la llevaron a cuadro de anemia secundaria a pérdidas.
Consulta a la guardia de nuestro hospital por presentar cuadro clínico que inicia con la aparición de disnea grado I (niega disnea habitual) que con el transcurso de las horas va progresando hasta clase funcional IV a las 48 hs de iniciada la sintomatología.
Acompañando a dicho cuadro refiere aparición de tos seca 12 hs previas a la consulta y dolor precordial sin irradiación, punzante que se exacerba con la tos.
Si bien no constató registro febriles refiere equivalentes (temblores y sudoración), negando cualquier otras sintomatología
Niega cuadro de similares características con anterioridad como antecedente de enfermedad actual.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Se rescatan importantes antecedentes ginecológicos en una paciente con G5 P3 C2.
El primer contacto de la paciente en nuestro hospital es en el mes de Julio de 1999 por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho y fiebre que se interpreta como colecistitis aguda (si bien en el laboratorio no presentaba leucocitosis ni alteración del hepatograma). Consta en parte quirúrgico de colecistectomía laparoscópica la presencia de una vesícula engrosa con signo de colecistitis. Intraquirúrgico se realiza colangiografía en donde se observa stop de la vía por lo que días posteriores se realiza CPER con papilotomía y extracción de cálculo en colédoco. Como dato destacable en dicha internación la paciente presentaba anemia con un Hto 30% y Hb 8,9 g%.
En Mayo del 2001 se interna por presentar metrorragia con hipermenorrea que la lleva a síndrome anémico. Presentaba ecografía ginecológica que informó utero de tamaño conservado y endometrio ligeramente heterogeneo compatible con fibromiomatosis difusa. Se realiza tratamiento hormonal con Meltilergometrina (Basofortina) con buena respuesta al mismo. En dicha internación presentaba anemia microcítica hipocrómica con un Hto de 26 % Hb 8 g%.
Se vuelve a internar en Noviembre de 2001 por metrorragia y anemia, con ecografía ginecológica informada como normal y se instaura tratamiento con hidroxiprogesterona (primosiston) y control por consultorio externo. Presentaba en dicha internación un Hto 24% con una Hb 7 g%.
La próxima internación es en el año 2011, por presentar hipermenorrea y síndrome anémico con ecografía abdominal y ginecológica informada como normal. En dicha oportunidad la paciente es sometida a raspado y biopsia total y fraccionada cuyo informe de anatomía patológica consta la presencia de mucosa endometrial disgregada con glandulas proliferativas sin observarse atipías. En dicha internación se inicia tratamiento con hidroxiprogesterona vía oral y además sulfato ferroso (ingresa con Hto 27% y Hb de 7 g%.).
No se rescatan otros antecedentes de jerarquía.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Como antecedentes familiares se destaca la madre tiene diagnóstico de hipotiroidismo, padre fallecido con antecedentes de enolismo, 5 hermanos vivos y sanos con 1 hermano fallecido por ruptura de aneurisma cerebral y 5 hijos, uno de ellos con diagnóstico de patología tiroidea.
Conyuge sano.

HABITOS:
 Fisiológicos: conservados.
 Sexuales: conductas de riesgo referidas por conocidos.
 Tóxicos: tabaquista con un pack year de 8, niega alcohol y drogas


EXAMEN FISICO:

FC 100/ lmp - FR 26/ rpm - TA 150/80 mmHg - Tº 36,8ºC - Sat: 89% AA

La paciente se encontraba vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general, con intolerancia a la deambulación y taquipneica.
En piel la temperatura, elasticidad y turgencia estaban conservadas y se observa la presencia de tatuaje en brazo derecho de gran tamaño. No se palparon adenomegalias. La paciente es normocéfala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. El cuello es cilíndrico, simétrico y no se palpa tiroides. No presentaba ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.
El tórax es simétrico con diámetros conservados. Presentaba mala mecánica ventilatoria con tiraje supraclavicular con regular entrada de aire con buena entrada de aire con rales crepitantes secos en ambas bases pulmonares y campo medio
El examen cardiovascular fue normal con R1 y R2 normofonéticos con ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
El abdomen es plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No impresionan visceromegalias con PPB negativa y los RHA estaban presentes conservados.
En el SOMA la motilidad activa y pasiva estaba conservada al igual que el tono muscular y la fuerza, con trofismo conservados. Sin edemas en MMII.
El examen neurológico fue normal con pares craneales conservados al igual que los reflejos, sensibilidad y fuerza.

LABORATORIO

Hcto (%) 30,4
Hb (gr. /Dl.) 9,12
GR (mm3) 4.660.000
VCM (fL) 75
HCM (pg) 22,7
CHCM (g/dL) 30
RDW (%) 16,5
GB (mm3) 7.810
Fórmula 58/30/6/3
Plaquetas (mm3) 327.000
Glicemia (mg/dL) 76
Uremia (mg/dL) 39
Creatininemia (mg/dL) 0,65
Ionograma (mEq/L) 137/4,3/103
Bilirrubina total (mg/dL) 0,09
TGO (U/L) 10
TGP (U/L) 8
FAL (U/L) 177
CPK (U/L) 35
LDH (U/L) 290
TP (%) 100
Kptt(seg) 30
Dímero D (mg/ml) 0,5
VDRL 4 dils
M.H.T.P reactivo






ESTADO ACIDO/BASE

PH 7,442
PcO2 28,8
Po2 63,1
HCO3 19,2
O2 93.3%

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
TAC DE TORAX SIMPLE: leve engrosamiento pleural en hemitórax derecho
ECOCARDIOGRAMA: informado como normal