ATENEO CLÍNICO

Martes 2 de Agosto de 2011
PACIENTE: A, C HC Nº: 8.486.748
EDAD: 60 años. SEXO: masculino.
PROFESIÓN: changarín – chatarrero LOCALIDAD: Junín
FECHA DE INGRESO: 05/07/2011.

MC: disnea

Historia Actual: es un paciente de 60 años, tabaquista de jerarquía con un pack year de 42, con antecedentes de dolor torácico interpretado como síndrome coronario agudo que requirió internación en guardia por 48 hs sin especificar diagnóstico hace 1 año, que ingresa a nuestra institución por presentar cuadro clínico de 24 hs de evolución, caracterizado por la aparición de disnea grado 2 que progresa en 10 hs hasta grado 4, acompañado de tos con expectoración mucosa y equivalentes febriles sin constatar registro con termómetro.
Acompañando al cuadro refiere del mismo tiempo de evolución decaimiento general sin otro síntoma asociado. Niega disnea habitual.
Al momento de la consulta el paciente se encontraba orientado globalmente, en decúbito indiferente, taquicárdico (99 lat/min), taquipneico (24 ciclos/min), afebril y normotenso. Saturaba a aire ambiente 99% con un pico flujo promedio de 180 lts.
El examen de piel mostró disminución del vello en ambos miembros inferiores e importante terreno varicoso bilateral. Las conjuntivas estaban normocoloreadas con escleras blancas. La mucosa yugal se encontraba húmeda con mal estado general de las piezas dentarias.
El cuello era cilíndrico y no se palpaba tiroides. Presentaba ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio y no tenía reflujo hepatoyugular.
La mecánica ventilatoria era buena, sin tiraje mientras que a la auscultación se evidenciaba hipoventilación generalizada con espiración prolongada con presencia de rales crepitantes bibasales.
La auscultación cardíaca fue normal, con R1 y R2 audibles en 4 focos sin soplos ni R3, sin signos de insuficiencia circulatorio. Los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétrica.
El abdomen era blando, depresible, indoloro, sin signos de peritonismo y se palpaba borde inferior del hígado a 3 cm por debajo del reborde costal con un diámetro aproximado de 15 cm.
No se palpa riñones y puño percusión y puntos ureterales fueron negativos.
Si se evidenciaba leve hipotrofia muscular generalizada. No se encontró alteraciones en las articulaciones. La palpación y compresión de ambos gemelos no resultó dolorosa y el signo de Homans fue negativo.
El examen neurológico fue normal. Pares craneales conservados, no se evidenció foco motor o sensitivo. Los signos meníngeos estuvieron ausentes. Las pruebas cerebelosas fueron normales.

Historia Personal
El primer antecedente personal que surge del interrogatorio (ya que no se cuentan con registros) es que hace 25 años el paciente sufre un accidente en vía pública con TEC grave que requirió neurocirugía y una fractura de pelvis y columna lumbar que requirió tratamiento ortopédico. Posterior a dicho accidente el paciente presentó cuadro de trastorno del ánimo que se interpreta como síndrome depresivo y se lo medica con psicofármacos por largo período de tiempo.
El segundo contacto fue hace 16 años (del cual tampoco existen registros) por presentar un cuadro de dolor articular en manos y ambos miembros inferiores que se interpreta como gota y se lo medica sintomáticamente con buenos resultados.
Por esa misma época el paciente fue diagnosticado de fiebre hemorrágica argentina cursando internación en nuestro hospital desconociendo si realizó terapia específica o de sostén.
En agosto de 1998 consulta a la guardia y posteriormente a oftalmología por cuerpo extraño ocular que le provoca una queratoconjuntivitis que resuelve con tratamiento tópico.
En el año 2002 por consultorio externo de gastroenterología se le diagnóstico cuadro compatible con gastritis aguda y se lo medica con IBP y dieta. De dicha época consta en registro una ecografía abdominal informada como normal.
El único registro completo de internación se produce en febrero de 2008 al presentar un cuadro de dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho y epigastrio sin alteración del hepatograma, ecografía abdominal normal. Se realiza FEDA que informa la presencia de antritis eritematosa moderada y se indica dieta e IBP.
En dicha internación el paciente presenta en el laboratorio un Hto de 49% con una Hb 16,4 con discreta leucocitosis (alrededor de 12.000) y trombocitosis (650.000). No se avanzó en el estudio de los hallazgos hematológicos.
Se vuelve a internar 2 meses más tarde por dolor abdominal en flanco derecho de similares características al cuadro anterior, pero el paciente permanece internado por pocas horas y se retira sin alta médica. En el laboratorio de ingreso presentaba un Hto de 53% con una Hb de 17,1 g/dl con leucocitosis (13.600) y trombocitosis de 660.000 con una VES de 4 sin otra alteración
En 2008 y 2010 tiene 2 consultas por consultorio externo de traumatología por presentar lumbalgia que ceden con tratamiento con AINES.
No tuvo más consultas hasta ésta nueva internación.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida a los 86 años por IAM
 Padre: fallecido, no recuerda edad ni causa
 Hermano: 6 vivos (3 con dx de DBT, 1 HTA con ACV isquémico) y 1 fallecido por IAM.
 Hijos: 6 vivos y sanos
Laboratorio:
Hcto (%) 71 Bilirrubina total (mg/dL) 0,68
Hb (gr. /Dl.) 21,1 TGO (U/L) 25
VCM (fL) 90,4 TGP (U/L) 33
HCM (pg) 25,1 FAL (U/L) 333
CHCM (g/dL) 27,7 Colesterol total (mg/dl) 116
RDW (%) 14,7 Triglicéridos (mg/dl) 177
GB (mm3) 12.800 LDL (mg/dl) 58
Fórmula (N/L/M/E/B) 82/8/6/1/0 HDL (mg/dl) 22
Plaquetas (mm3) 566.000 Acido Úrico (mg/dl) 8,1
TP (%) 62 Proteínas totales 6,6
Kptt (seg.) 34 Albúmina 4
Glicemia 81 CPK (U/l) 43
Uremia (mg/dL) 69 LDH (U/l) 583
Creatininemia (mg/dL) 1,32 Troponinas menor a 0,01
Ionograma 141/4,8/101 VES 2
Calcemia (mg/dl) 9,1

Estado Acido Base:
pH 7,416
PCO2 30,8
PO2 76,7
HCO3 19,4
EB - 3,9
Sat (0,21) 95,7 %

Orina Completa: amarillo, limpida, densidad 1015, ph 5, leucocitos 1 a 2 por campo, células escasas, hematies ausentes.

ECG: ritmo sinusal, onda P de voltaje aumentado (onda P pulmonar), PR 0,14 seg, QRS 0,10 seg, AQRS – 20º, onda q en cara inferior.

Rx Tórax: impresiona infiltrado intersiticial bilateral micronodulillar.

Espirometria: CVF 2,87 lts (57%) – VEF1 2,24 lts (61%) – Indice de 105%

Ecocardiograma: AI y AD con leve dilatación, VI y VD de dimensiones normales, buena función sistólica con motilidad conservada, aparato valvular normal.
No se evidenciaba derrame pericárdico.

Ecografía Abdominal: leve hepatomegalia, bazo aumentado de tamaño (145 mm x 88 mm) Resto normal.