Ateneo martes 19/05/15-Resumen

Hc: S.P D

Ingreso: 12/05/15

MC: Disnea

En. Actual

Pte. de 33, tabaquista, enolista, derivado de la localidad de Chacabuco donde permaneció internado por 36 hs por cuadro de 20 dias de evolución caracterizado por tos, hiporexia, pérdida de peso no cuantificada, equivalentes febriles y nauseas, agregando disnea CF II-III. Comienza esquema Claritromicina + AMS.

Por presentar evolución desfavorable e imágenes patológicas en TAC se decide su derivación e internación en nuestro Hospital para diagnostico y tto.

AP:

·         Ocupación: Abogado

·         Hábitos: tabaquista activo PY 17. Enolista 2/3 lts día (cerveza) desde la adolescencia.

·         conductas de riesgo sexual.

·         varicocele a los 13 años. Hidrocele.

Ex. Físico ingreso:

·         TA: 110/70  Fc: 85 Fr: 16 Sat: 98% aa  Tº:37.6

·         Piel y mucosas: sin particularidades.

·         Cabeza y cuello: normo céfalo conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas. tiroides no palpable. Sin adenopatías. Cavidad bucal en mal estado general, muguet.

·         Respiratorio: BMV. REBA, hipoventilación bibasal, rales crepitantes en base derecha. disminución vibraciones vocales de forma generalizada.

·         Cardiológico: r1 r2 normofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres, ritmo regular sin edemas en MMII.

·         Abdomen: plano, blando depresible, indoloro, RH presentes. sin visceromegalias.

·         SOMA: sin alteraciones

·         SNC: vigil, reactivo orientado. Sin foco neurológico motor o sensitivo. pares craneales conservados. fuerza conservada, marcha conservada. sin rigidez de nuca.

Ex. Complementario

·         ECG: Ritmo regular, sinusal FC: 74 lpm eje: + 45º P: 0.08 PR: 0.16 QRS: 0.08

·         RX TORAX: Infiltrados difusos bilaterales.

·         EAB (a 0,21): ph: 7.49 pco2: 39.8 po2 93.2 HCO3: 29.1. Alcalosis metabólica.

PAFI 466 GAP 6.3

·         TAC tórax simple: Infiltrados algodonosos bilaterales con broncograma aéreo. Masa  en LID para cardiaca  de 4.5 x 3 cm.

LAB

GB (fórmula)	3.600 (64/0/0/18/15)	TGO/ TGP	18 /16
GR	3.950.000	GGT	63
Hto	36.2	FAL	276
Hb	12.4	BT	0.27
Plaquetas	255.000	BI	0.24
Ionograma	137/3.3/101	BD	0.23
Urea	15	VES	80 mm
Creatinina	1.08	LDH	305
glucosa	97	Albumina	3.1 g/dl
Colesterol	116 mg/dl	Proteínas Totales	6.1 g/dl

Hemocultivos negativos a la fecha.