ATENEO CLINICA MÉDICA Martes 4/8/2015

Nombre: C. E.

Edad: 72 años

Ingreso: 21/7/2015

MC: debilidad muscular.

Enfermedad Actual: paciente de 72 años, ex tabaquista, hipertensa, ingresa derivada de consultorio de médico de cabecera por cuadro de meses de evolución caracterizado por debilidad muscular, inestabilidad postural e inestabilidad en la marcha, agregando en los últimos días previos al ingreso episodios de palpitaciones, en contexto de hiperoxia y astenia psicofísica.  

Antecedentes Personales:

·                    Hipertensa diagnosticada hace 20 años en tratamiento con enalapril y amlodipina.

·                    Ex tabaquista.

·                    Intervención quirúrgica por prolapso vaginal en el año 1992.

·                    Fractura de humero y cadera izquierda con colocación de prótesis hace 30 años                      

              Secundario a AVP.

Hábitos:

Alimentación: variada. Refiere hiporexia.

Catarsis: conservada.

Diuresis: conservada.

Tabaquismo: ex tabaquista.

Alcohol: niega.

Drogas: niega.

Medicación crónica: Enalapril 10 mg cada 12 hs.

                                     Amlodipina 5 mg/día.

                                     AAS 100 mg/día.

Examen Físico:

·      TA: 120/80    FC: 88    FR: 16    T: 36,1    SAT: 97% aa.

·      Regular estado general. Impresiona adelgazada.

·      Piel: Elasticidad, humedad y turgencia levemente disminuidas. Mucosas semihumedas.

·      Cabeza y cuello: conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas. Tiroides s/p. No se palpan adenomegalias.

·      Respiratorio: buena mecánica respiratoria, buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·      Cardiovascular: R1 R2 normofonéticos en cuatro focos, silencios impresionan libres, ritmo regular.  Sin ingurgitación yugular, sin edemas periféricos, pulsos periféricos presentes y simétricos.

·      Abdomen: blando, depresible, indoloro. Ruidos hidroaéreos presentes.

·      Puño percusión bilateral negativa.

·         SNC: paciente lucida, vigil, reactiva. Orientada en tiempo, espacio y persona. Sin signos meníngeos. Sensibilidad táctil, térmica, dolorosa y propioceptiva conservada. ROT tricipital y aquileano bilaterales abolidos, ROT bicipital y patelar bilaterales disminuidos. Presenta fuerza disminuida en ambos miembros inferiores a nivel distal de forma simétrica, fuerza disminuida en ambos miembros superiores a nivel proximal con compromiso de cuello y hombros con fuerza a nivel distal conservada. Fasciculaciones en 4 miembros. Romberg +. Marcha tipo steppage. PIRS.

Laboratorio

FECHA	21/7	24/7
Hto %	41,5	38,5
Hb g/dl	13,5	12,4
GR cel/mm3	4750000	4360000
VCM fl	87,4	88,3
HCM pg	28,4	28,4
CHCM g/dl	32,5	32,2
Plaquetas cel/mm3	380.000	368000
Urea mg/dl	19	20
Creatinina mg/dl	0,47	0,60
Bilir. total mg/dl	0,40
FAL mg/dl	174
TGO mg/dl	22
TGP mg/dl	20
Ionograma meq/L	143/3,4/101	141/3,7/101
Glucemia		93
VES		25
Magnesio		2,1
Fósforo		3,3
Calcio		9,2
Albumina		3,9
CPK		107

Estudios complementarios

RMI de encéfalo simple: focos hiperintensos en las secuencias T2 y FLAIR, e hipointensos en T1, periventriculares y en los centros semiovales, hallazgos que pueden deberse a áreas de desmielinizacion y/o secuelas isquémicas por compromiso de pequeño vaso.

Se reconoce acentuación de los espacios que contienen LCR a nivel de los surcos de la convexidad bifrontales y biparietales, en relación a atrofia encefálica difusa.

El sistema ventricular es de aspecto normal.

Los ventrículos laterales tercero y cuarto son de aspecto normal.

Complejos vestíbulos faciales no presentan alteraciones.

No se observan otras alteraciones en la señal intra o extra axial en los niveles supra o infratentoriales.

Puncion lumbar: Incoloro, aspecto límpido, Glucosa: 69 mg/dl. Proteinas: 0,15 gr/L. Leucocitos: 2/mm3.

Espirometria: muy severo descenso de la FVC compatible con restricción muy severa.

EAB: 7,43/45,2/79.1/29,7/96,1.

HIV: no reactivo.

V.D.R.L: no reactivo.