Ateneo clínico

Paciente: D., A.M

Fecha de ingreso: 03-06-15

Motivo de consulta: astenia y adinamia.

E.A: paciente de 57 años de edad que consulta por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por astenia psicofísica, adinamia, hiporexia y debilidad en MMII, agregando en las última semana diarrea liquida sin signos de invasividad y  vómitos alimenticios.

Consulta 48 horas previas por dolor en MMII siendo medicada con AINE y antineurálgicos presentando posteriormente somnolencia, debilidad y dificultad a la marcha. Se decide su intención para diagnóstico y tratamiento.

Antecedentes personales:

·         Colecistectomizada

·         Lumbalgia crónica (>20 años) secundaria a hernia discal en tto con AINE

·         TBQ de jerarquía (PY40)

·         Enolista de jerarquía d 2 lts día de vino desde los 25 años

·         Gastritis crónica. Esteatosis hepática. Colon irritable. En seguimiento por gastroenterología

·         Trastorno depresivo en tratamiento y seguimiento irregular por salud mental.

·         Fx de rodilla izquierda por trauma

·         G:3            P:3                     FUM: a los 48 años de edad

Antecedentes familiares:

Padre: 80 años, sano

Madre: fallecida. DBT, IRC

Hermanos: 2. 2 fallecidos, 1 sana

Hijos: 3, sanos

Examen físico:

CSV:    FC: 108x´    FR: 18x´   TA: 80/50 mmHg   Tº 35ºC    Sat. O2: 98%aa

Paciente vigil, reactiva, orientada, con tendencia al sueño. Sin foco neurológico. G15/15

Palidez generalizada, mucosas secas, conjuntivas hipocoloreadas.

Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Buen murmullo vesicular.

Ruidos cardiacos normofonéticos, silencios impresionan libres. Ingurgitación yugular 1/3 sin reflujo hepatoyugular, con colapso inspiratorio. Edemas en ambos MMII infrapatelar Godet (+).

Abdomen globoso, blando, depresible, indoloro. RHA positivo. No se palpan visceromegalia. Impresiona matidez percutoria desplazable.

SOMA movilidad pasiva conservada, activa disminuida. Articulaciones sin signos de flogosis.

ECG: sinusal, regular. FC: 100   P: 80 mseg   PR: 160 mseg   QRS: 80 mseg AQRS: +45º

                                       ST-T: sin trastornos repolarización. Buena progresión de R                                          

Analítica:

GB (fórmula)	10700 (72% neu)
GR	1.050.000
Hcto	12,4%
Hb	4,2
VCM	118,1 fl
HCM	40 pg
CHCM	33,9 %
RDW	15,9 %
Plaquetas	159.000
TP / KPTT	70% / 27seg
Glucemia	142
Ionograma	128/1,7/85
Urea	1,44
Creatinina	0.80

 En guardia se solicita perfil de anemia, frotis de S.P. y se transfunde con 1 UI de GR.