ATENEO CLINICA MÉDICA Jueves 30/07/2015

Paciente: O. S.
Edad: 53 años

Motivo de Consulta: Lumbalgia crónica

Enfermedad Actual: Paciente de 53 años de edad, ex tabaquista, que consulta por un cuadro de aproximadamente 3 meses de evolución, caracterizado por dolor lumbar bajo, de tipo continuo, de intensidad 7/10, que cede parcialmente con analgésicos comunes, con irradiación a ambas fosas iliacas, progresivo en intensidad y no relacionado con el esfuerzo,  que además se acompaña de astenia psicofísica e hiporexia de igual tiempo de evolución.

Antecedente  de Enfermedad Actual: Niega.

Antecedentes Personales:

·      Profesión: Transportista.

·      Apendicetomía (2000).

·      Refiere internación por NAC  (1997).

·      HTA de reciente diagnóstico.

Hábitos:

·         Alimentación: Variada. Refiere hiporexia.

·         Catarsis: Conservada.

·         Diuresis: Conservada

·         Tabaquismo: Ex tabaquista, 55 paquetes/año (Abandono de habito hace 2 meses)

·         Alcohol: Social      

·         Drogas: Niega

·         Medicación crónica: Enalapril 10 mg/dia / AINES intermitentes

Examen Físico:

·      Signos Vitales: TA: 130/90 mmHg   FC 80 lpm FR 18 rpm Tº 36.2ºC SAT: 98% AA

·      Impresión General: Regular estado general, palidez cutáneo mucosa.

·      Cabeza y cuello: Normocefalo, conjuntivas hipocoloreadas, escleras blancas. Tiroides s/p. Piezas dentarias  en mal estado general, cuello cilíndrico, simétrico.

·      Sistema Linfoganglionar: No se palpan adenopatías.

·      Respiratorio: Regular entrada bilateral de aire, hipoventilación generalizada, sibilancias aisladas, MV y mecánica ventilatoria conservada.

·      Cardiovascular: R1 R2 en 4 focos, normo fonéticos, ritmo regular, silencios impresionan libres, pulsos periféricos presentes y simétricos, edemas distales en ambos MMII a predominio derecho.

·      Abdomen: Blando, depresible, doloroso a palpación profunda en ambos flancos y fosas ilíacas.Hígado y bazo de tamaño y forma conservados, RHA presentes. PP negativa. Puntos ureterales negativos. Palpación testicular sin particularidades.

·      Sistema Nervioso Central: Vigil, reactivo, orientado en tiempo y espacio, sin rigidez de nuca, pupilas isocóricas y reactivas, sin evidencias de  foco motor o meníngeos. Marcha antalgica, pares craneales conservados.

Adjunta al momento de la consulta:

Laboratorio:

FECHA	28/02/15
Hematocrito %	37,3%
Hb g/dl	12,4
GR cel/mm3	5200000
VCM fl	86
HCM pg	26
CHCM g/dl	30,7
GB	10800
Plaquetas cel/mm3	293000
Glucemia mg/dl	89
Urea mg/dl	48
Creatinina mg/dl	0,98
Bilir. total mg/dl	0,29
FAL mg/dl	271
TGO mg/dl	30
TGP mg/dl	45
LDH	188
Amilasa	28
Ionograma meq/L	139/4,5/102
VES	58
PCR	+ (14,6)
PSA	0,64

De manera diferida presento:

·      HIV: No reactivo (ELISA)

·      Rx tórax: Horizontalizacion costal, mediastino, corazón y pericardio sin particularidades.

·      Rx de columna lumbo-sacra FyP: Sin trastornos de la alineación,osteofitos.

·      ECG: Taquicardia sinusal.

·      Ecografía testicular: Ecogenicidad conservada, hidrocele leve bilateral.

Se solicita:

·      TAC de abdomen y Pelvis:(Con contraste oral y EV) Hígado de parénquima homogéneo y tamaño normal. Vesícula de paredes finas y lisas. Vía biliar de calibre normal. Bazo de forma, tamaño y localización habitual. Páncreas de morfología y acinarizado normal. Glándulas adrenales de características normales. Ambos riñones de tamaño, forma y situación normal. Densidad tisular sólida en el retro peritoneo pre vertebral que rodea tanto la vena cava inferior como la aorta abdominal y vasos iliacos, a correlacionar con datos clínicos. Presencia de adenopatías confluentes peri aorticas. Calcificaciones parietales aorto-iliacas.

Paciente evaluado por servicio de cirugía y hematología y se realiza retro-peritoneoscopia con toma de biopsia de tumoración retroperitoneal.

·      Anatomía patológica:

·      Examen macroscópico: 3 fragmentos de tejido blanquecino que miden 0,5 x 0,4 cm.

·      Examen Microscópico: Proliferación linfoide con linfoesclerosis de ganglios retro-peritoneales, se sugiere completar con técnicas de inmuno-histoquimica para evaluar clonalidad de la proliferación linfoide

         Estudios de Inmunohistoquimica:

-          Bcl-2   Positivo

-          Cadena liviana Kappa        Positiva en plasmocitos

-          Cadena liviana Lambda    Positiva en plasmocitos

-          CD10   Negativo

-          CD20   Positivo en 40% de elementos linfoides

-          CD3     Positivo en 60% de elementos linfoides

-          CD30   Negativo

-          CD5     Positivo en 60% de elementos linfoides

-          MIB-1 (ki 67 en parafina) 15 a 20 % de núcleos marcados.

Los caracteres morfológicos y el perfil inmunológico corresponden a un infiltrado de tejido fibro-adiposo por elementos linfoides mixtos (B y T) con marcado efecto de atriccion.

Nota: Los hallazgos no permiten precisar la naturaleza de la lesión.