ATENEO CLINICA MÉDICA Martes 11/08/15

Paciente: S. J

Edad: 39 años

Fecha de ingreso: 30/07/15

Motivo de Ingreso: Síndrome de repercusión general

Pte. de 39 años , TBQ, consulta por cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, tos irritativa, y episodios de diarrea.

Se decide internación para estudio y tto.

Paciente se encontraba realizando estudios de forma ambulatoria por este cuadro.

Antecedentes personales:

·         Tabaquista activo de jerarquía. PY 75

Examen físico:

FC: 113       FR: 31      TA: 100/60    Tº: 37,4      sat02: 96% aa

Impresiona en regular estado general. Tinte ictérico.

Lucido, vigil, reactivo orientado globalmente. Sin foco neurológico.

Escleras sub ictéricas. Cavidad bucal en mal estado general. Mucosas semi húmedas.

Se palpan adenopatías en región cervical bilateral, región supraclavicular derecha de (2 x 1.5 cm aprox), inguinal izquierda, no adheridas a planos profundos de consistencia duro elástica.

BMV. BEBA.

R1 R2 normofonéticos en 4 focos. Silencios libres. Pulsos simétricos. Edema en ambos miembros inferiores a predominio derecho.

Abdomen blando depresible indoloro a la palpación superficial y profunda. RHA+. No se palpan visceromegalias. PP – bilateral.

Tonotrofismo disminuido, movilidad activa y pasiva conservada.

ECG: Trazado dentro de parámetros normales. FC 100 lpm.

Se solicita: HEMOCULTIVOS X 2.  Serologías para HIV, VHB, VHC, VDRL, TOXO y VEB.

Ecografía: testicular: Ambos testículos de forma y tamaño conservado. Varicocele bilateral.

     

GR	2.710.000	Glucemia	183
HTC	20.6	urea	36
HB	6.30	Creatinina	0.84
VCM HCM	76 23.2	Ionograma	137/3.7/96
Plaquetas	289.000	GOT/TGP	53/42
GB	7.900	FAL	429
Formula	83/3/8/7	Bilirrubina T/D/I	1.04/0.73/0.31
VES	103	ALBUMINA P. TOTALES	3.0 5.0

Estudios previos:

Sedimento urinario: S/P

TAC DE TORAX 12/05: Mediastino: adenomegalia retrocavopretraqueal de 17 mm y otra subcarinal de 39mm. Pleuropulmonar: efecto de masa a nivel parahiliar derecho 35 mm, masa pulmonar? adenomegalia? parénquima S/P. Pared torácica: se observa adenomegalia de 16 mm en axila izquierda. En cortes de abdomen superior impresionan adenomegalias a nivel del eje celiaco y retroperitoneo.

VIDEOBRONCOSCOPIA 02/06: Sin evidencias de lesiones endoluminales. Se realiza cepillado bronquial.

Anatomía patológica: citopatología negativo

Ecografía abdominal 14/07: Hígado, vía biliar, vesícula, páncreas, ambos riñones s/p. Bazo de tamaño aumentado y estructura alterada a expensas de múltiples imágenes nodulares. Mide 163 x 94 mm. Aorta de calibre normal. Se observan múltiples adenopatías retro peritoneales.

Ecografía abdominal 27/07: Bazo heterogéneo, aumentado de tamaño 16 cm x 9.6 cm. múltiples formaciones nodulares en región retroperitoneal de 4mm x 5 mm.

VEDA 21/07: Normal.