Edad: 61
Fecha de ingreso: 18/05/15
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 61 años de
edad, con antecedentes de dolores osteoarticulares de larga data, consulta por cuadro clínico de 2-3 años de
evolución, caracterizado por pérdida de peso de 10 kg, astenia , adinamia , debilidad,
cefalea y dolores óseos generalizados.
ANTECEDENTES PERSONALES:
·
Osteomioarticulares: dolores osteoarticulares de mas de 10 años de
evolución, manos, piernas, rodillas, columna lumbar y cervical, con deformidades
oseas de manos y piernas, interpretado como osteoartrosis en tto con glucosamina/
condroitin y aines,
Osteoporosis diagnosticada en 2010 por
densitometria, en tto con calcio/vit. D e ibandronato
Artroscopia
de rodilla izquierda por quiste oseo y ruptura de menisco externo, en La Plata
2011
·
Gastrointestinales: refiere episodios de diarrea asociado a dolor abdominal cólico. Evaluada
por gastroenteróloga en junio 2014, interpretando SII desde entonces en tto con trimebutina + diazepam, con buena respuesta al mismo.
·
Neurológicos: Cefalea. HSD crónico reagudizado, en diciembre 2014, que requirió
neurocirugía.
·
Ginecológicos: G0 FUM 43 años. Controles anuales. PAP CF II, colpo normal, mamografía
BiRads II.
·
Psiquiatricos: trastorno de ansiedad y depresivo,
en tto con paroxetina, diazepan
·
Quirúrgicos: colecistectomizada, cirugía de rodilla izq., neurocirugía.
·
Tóxicos:
Tabaco: 10 cigarrillos
/d. Abandono hace 10 años.
Alcohol-Drogas: niega
ANTECEDENTES FAMILIALES:
·
Padre: fallecido.
HTA.ACV
·
Madre: fallecida.
Asma.Alzeimer
·
Hermanos: 2
. 1 con Hipotiroidismo.
·
Hijos: 1, adoptada, sana
·
Conjuge: HTA
DLP; DBT
EXAMEN FISICO:
- CSV:FC 82 x´ - FR 16x´ - TA 160/90 mmHg - Tº 36,2ºC - SatO2: 98% AA.
- En buen estado general. Adelgazada.
- Piel: trigueño racial, temperatura, turgencia, elasticidad y humedad conservada.
- Cabeza y cuello: Normocefalo, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado general. Piezas dentales faltantes, prótesis superior. Mucosa oral húmeda. Fauces no congestivas. Cuello cilíndrico, simétrico. No se palpan adenomegalias ni tiroides. Pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular.
- Tórax: Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral , sin ruidos agregados.
- Cardiovascular: R1-2 en 4 focos. Silencios impresionan libres. Ritmo regular.Pulsos periféricos presentes, simétricos.
- Abdomen: blando, depresible e indoloro. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.
- Soma: tono y trofismo disminuido. Fuerza 5/5 y movilidad conservada en 4 miembros
- Neurológico: lúcido, vigil, reactiva. Orientada en tiempo, espacio y persona. Pupilas isocórica, reactivas y simetricas. Sin foco motor, meníngeo o sensitivo. Glasgow 15/15.
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
27/03/15
18/05/15 21/05/15
GB
cel/mm3
|
5.550 (59/31/5/2/1)
|
4.900(48.6/42/7)
|
|
Hto %
|
42
|
38.8
|
|
Hb g/dl
|
13.8
|
12.8
|
|
VCM
|
88
|
||
Plaquetas cel/mm3
|
313.000
|
201.000
|
|
TP
|
|||
KPTT
|
|||
Ionograma meq/L
|
140/4/98
|
132/3.6/100
|
|
Urea mg/dl
|
28
|
35
|
34
|
Creatinina
|
0,67
|
0.63
|
0.76
|
Glucemia
|
107
|
||
Bilir. total mg/dl
|
0.43
|
0.26
|
|
FAL
|
945
|
770
|
828
|
TGO
|
22
|
19
|
|
TGP
|
25
|
18
|
|
Prot totales
|
6,4
|
||
Colest T
|
197
|
||
TG
|
151
|
||
Hdl
|
46
|
||
Albúmina
|
4.3
|
4
|
|
VSG
|
12
|
14
|
12
|
calcio
|
12.5
|
11.8
|
12.4
|
Magnesio
|
2.9
|
||
Fosforo
|
2.2
|
||
Ac. urico
|
5
|
||
PTH i
|
1.347
|
||
TSH
|
2.46
|
||
GGT
|
17
|
||
Orina de 24 hs
|
Diuresis
3.900
Creat
0.87
Clear
crea 79
Iono 22/8/20
Prot 0.08
Ca++ 265
P 760
Mg+ 89
|
Examenes complementarios:
HIV : no
reactivo
Proteinograma: Prot t 6.8, Alb 4.2, alfa1gl 0,20, alfa2 0.43, bgl 0.8, gamagl 1.17. Sin
particularidades.
EEC:
sinusal, regular, Fc 75, eje 60°, QRS 80, PR 160, QT 32 , sin cambios del ST,
HVI
RX de Torax: silueta cardiaca conservada, sin lesiones pleuroparenquimatosas.
Rx
Manos, Rx huesos largos, rodillas, cráneo:
lesiones osteoliticas, erosiones, subluxaciones
Ecografia
abdominal: colecistectomizada, lito en polo renal
derecho de 0.69 mm con dilatación pielica der 0.88 e izq 1.34 mm
SOMF: Negativo
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