Ateneo clínica medica martes 12 de mayo de 2015

Nombre: R, E

Edad: 22 años                                           

DNI: 37246931

Fecha de Nacimiento: 01/01/93

Fecha de Ingreso: 30/04/2015                              

Localidad: Henderson (Bs. As.)

MC: úlcera en pie izquierdo

EA: paciente de 22 años de edad, que ingresa por servicio de traumatología por ulcera crónica plantar izquierda, de 2 años de evolución, con infección local que termina comprometiendo todo el pie. Realizo distintas consultas recibiendo tratamiento ATB con regular respuesta.

Desde hace 4 meses comienza con mayor edema, tumefacción y rubor por lo cual recibe distintos ATB, con mala respuesta. Hace 2 meses se indica tratamiento con Ciprofloxacina VO, el cual realiza en forma discontinua (suspendido al momento del ingreso a este hospital), acompañado de registros febriles aislados de predominio nocturno.

El día lunes 04-05 se realiza IC al servicio de clínica médica.

Antecedentes personales:

·         diagnostico de AR a los 8 años de edad, por lo cual recibe tratamiento de inmovilización y vacunas mensuales (no sabe que tratamiento se realizo).

·         a los 18 años de edad (2011) realiza consulta en Hospital San Martin de la Plata donde se descarta AR, se suspende tratamiento, se realiza Biopsia de tendón y EMG diagnosticándose neuropatía periférica, sin controles posteriores. (no tiene resumen de internación).

Antecedentes Familiares

Madre: Viva, sana

Padre: Vivo, sano

Hermanos: 2, sanos

Hijos: no

Conyugue: soltero.

No hay antecedentes patológicos similares en el grupo familiar.

Hábitos

Apetito: conservado.

Dipsia y Catarsis: conservados.

Tóxicos: niega TBQ y alcohol.

Medicación: niega

Examen Físico:

CSV: FC 87 lmp  -    FR 16 rpm  -  TA 120/60mmHg  - Tº 36,4ºC   - Sat: 97% AA

§ Paciente vigil, en buen estado general.

§ Piel: temperatura, turgencia y elasticidad conservada.

§ Linfoganglionar: adenopatías inguinales bilaterales móviles, no dolorosas, no adheridas a planos profundos.

§ Cabeza: escleras blancas, conjuntivas pálidas. PIRS. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en buen estado general.

§ Cuello: cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos.  Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.

§ Cardiovascular: R1 – R2 hipofonéticos, Ritmo regular, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos.  Sin edemas en MMII.  

§ Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.

§ Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro.  No se palpan visceromegalias.  PPRB negativa.  RHA conservados.

§ Soma: motilidad activa y pasiva conservadas.  Fuerza y tono conservados.

Impresiona atrofia muscular en pantorrillas.

Eminencias óseas importantes en ambos tobillos, con deformidad de ambas articulaciones. Pie cabo, con deformidad anatómica.

Amputación no traumática de falanges distales en dedos de la mano.

Pie izquierdo tumefacto, ruboroso, con ulcera plantar de bordes netos, flogótica, con secreción serosa muy fétida, con destrucción tisular severa.

§ Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido.  Orientado en tiempo, espacio y persona.  Sin foco neurológico motor o sensitivo  ni meningismo.

Romber (-). Sin nistagmus.

Marcha conservada. Fuerza conservada.

Alteración de la sensibilidad termina y táctil infrapatelar bilateral. Sensibilidad vibratoria conservada. Reflejo rotuliano abolido bilateral.

Laboratorio al ingreso:

Glóbulos rojos	4320000
Hematocrito	36
Hemoglobina	10,7
Glóbulos blancos	8800
Fórmula	49-0-0-41-9
Plaquetas	700000
glucemia	86
Uremia	33
Creatininemia	0,92
Ionograma	142/4,6/103
TGO	25
TGP	66
FAL	214
Bilirrubina total	0,58
VES	53
TP	96 %
Kptt	32”