Edad: 32 años.
Ocupación: empleada municipal
Escolaridad: primaria incompleta.
Fecha de ingreso: 07/09/2015
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino, de 32 años de edad, con antecedente de TBC pulmonar en
2011 mal adherente al tto, tabaquista de jerarquía, consumo de drogas ilegales
(marihuana). Consulta por cuadro clínico de 2 semanas de evolución,
caracterizado por tos sin expectoración, fiebre, vómitos acuosos, sudoración
nocturna, hiporexia, astenia y adinamia.
AEA: hace 3 meses consulta por presentar
cuadro similar por lo que comienza tto con rifampicina 600 mg/día.
ANTECEDENTES PERSONALES:
·
INFECTOLOGICOS: Respiratorios: internación a principio 2011 donde se diagnostica TBC pulmonar (esputo BAAR +++), comienza tto con rifampicina y etambutol,
que abandona a los 2 meses. A los
5 años de edad NAC con derrame que requirió tubo de avenamiento pleural
derecho.
Genitourinarios: ITU a repetición, sin rescate de germen.VDRL +??
·
GINECO/OBSTETRICOS: G3,C3, Ab0
(1997-2001-2005) Embarazos sin control.
·
TRAUMATOLOGICOS: fractura de tibia a los 5
años de edad.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
·
Padre: fallecido (cirrosis)
·
Madre: viva, sana
·
Hermanos: 5 vivos, sanos
·
Hijos: 3 vivos, sanos
·
Pareja: estable
HABITOS:
·
Apetito: disminuido. Resto conservado.
TOXICOS
·
TABACO: pack year: 20
EXAMEN FISICO:
·
CSV: FC 106 x´- FR
28 x´ -TA 120/60 mmHg – Tº 38.1ºC – SatO2 98% AA. Paciente en regular estado
general.
·
Piel: trigueña, humedad, elasticidad, turgencia conservadas, temperatura
aumentada.
·
Cabeza y cuello: normocefala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas.
Cavidad bucal en mal estado general, con ausencia de piezas dentarias. Mucosa
oral húmeda. Fauces congestivas. Cuello cilíndrico, simétrico, sin
adenomegalias. Tiroides no se palpa. Pulsos carotideos presentes y simétricos,
sin ingurgitación yugular.
·
Tórax: simétrico. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada
bilateral de aire, hipoventilación
generalizada, rales en base derecha.
·
Cardiovascular: R1-R2 normofonéticos, en 4 focos, silencios impresionan libres.
Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en
miembros inferiores.
·
Abdomen: plano, blando depresible, indoloro a la palpación superficial
y profunda. RHA positivos. Puño percusión bilateral positiva.
·
SOMA: tono y trofismo conservado.
Fuerza 5/5. Movilidad conservada en los 4 miembros, sin signos de flogosis.
·
Neurológico: lúcida, vigil, reactiva,
ubicada globalmente. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Sin foco
motor, meníngeo ni sensitivo. Glasgow 15/15.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO: 07/09/15 10/09/15
Hematies /mm3
|
4.370.000
|
3.50.000
|
Hematocrito %
|
36.8
|
29.5
|
Hb g/dl
|
12.1
|
9.6
|
Plaquetas /mm3
|
220.000
|
202.000
|
GB /mm3
|
17.8000 (79.9/11/7.3)
|
7.600 (54.4/28.5/14.8)
|
TP
|
72
|
83
|
KPTT
|
32
|
42
|
Ionograma
|
136/3.6/95
|
138/3.2/100
|
Urea mg/dl
|
28
|
11
|
Creatinina mg/dl
|
0.73
|
0.76
|
Glucemia mg/dl
|
108
|
101
|
Bilir. Total mg/dl
|
0.8
|
0.17
|
FAL
|
228
|
217
|
TGO
|
32
|
19
|
TGP
|
19
|
11
|
VSG
|
67
|
|
HIV
|
No
reactivo
|
|
EAB
|
Ph 7.47,
Pco2 32.2, Po2 109.7
CO3H- 23.4,
Sato2 98.4, GAP 18
|
ECG:
ritmo sinusal, regular, FC 96, Eje 60º, P 0.08, PR 0.12, QRS 0.08, sin
alteraciones del segmento ST
HEMOCULTIVOS: negativos
ESPUTO: NEGATIVO (MUESTRA INSATISFACTORIA)
IMÁGENES: Rx
torax frente: múltiples imágenes redondeadas de 0.5 cm aprox. generalizadas,
a predominio derecho, imágenes nodulares con centro lucido en campo ½ derecho,
sobreelevación de cúpula diafragmática derecha, senos costofrenicos y
cardiofrenicos libres, índice cardiotorácico conservado.
TAC de torax simple y
TAC de cebro simple:
pendiente resultados
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