Edad: 41 años
Fecha de ingreso: 7/9/2015
Motivo de Ingreso: fiebre. Tos
Enfermedad actual: paciente de 42 años de edad, con antecedentes de,
consulta a la guardia por presentar cuadro de 3 días de evolución caracterizado
por tos seca, fiebre que cede con AINES
y disnea clase funcional IV.
Antecedentes de enfermedad actual: Refiere consultas por guardia, donde se le indicó
analgésico intramuscular (AINE) en 3 oportunidades durante la semana previa.
Antecedentes personales:
Litiasis
renal izquierda.
ITU
en 2011
Obesidad
Hábitos
conservados, niega hábito tabáquico y enolismo. IMC: 41
Examen físico:
FC: 105 lpm FR: 34 vpm
TA: 100/60
Tº: 38 sat02: 88% aa
Paciente
en ortopnea, con mala tolerancia al decúbito. Impresiona en regular estado
general.
Turgencia,
elasticidad y temperatura de la piel conservadas. Acantosis nigricans en dorso
de cuello y pliegue axilar.
No
se palpan adenopatías
Conjuntivas
normocoloreadas, escleras blancas. Mucosas semihúmedas.
Glándula
tiroides s/p. Reflujo hepatoyugular e ingurgitación yugular ausentes.
RMV,
REAB, hipoventilación generalizada, se auscultan roncus en ambas bases
pulmonares, Sibilancias espiratorias. Tórax y columna vertebral con sonoridad
percutora.
Ruidos
cardiacos conservados, normofonéticos en 4 focos. Silencios auscultatorios
impresionan libres. Pulsos periféricos palpables y simétricos.
Abdomen
globoso, blando, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda. No
se palpan visceromegalias. RHA positivos.
Puntos
ureterales y puño percusión bilateral negativos.
Movilidad
activa y pasiva conservada en 4 miembros, articulaciones sin signos de
flogosis.
Lúcido,
vigil, OTEP, Glasgow 15/15. Sensibilidad conservada. Sin signos de foco motor
ni meningismo. Pares craneales conservados.
ECG: FC: 136 lpm, eje: 90°, onda p: 0,08, QRS: 0,08, PR:
0,12. Sin alteraciones del ST. Taquicardia
sinusal.
RX tórax: signos de redistribución en ambos campos pulmonares.
Índice cardiotorácico dentro de parámetros normales. Senos costofrénicos
libres.
Se solicita: HEMOCULTIVOS X 2.
Serologías para HIV.
GR
|
5290000
|
urea
|
88
|
HTC
|
43,5
|
Creatinina
|
3,10
|
HB
|
14,3
|
Ionograma
|
137/4/96
|
VCM
HCM
|
82,2
27
|
GOT/TGP
|
59/27
|
Plaquetas
|
253000
|
FAL
|
196
|
GB
|
13100
|
Bilirrubina
T/D/I
|
0,94/0,38/0,56
|
Formula
|
76/10/2
|
LDH
|
548
|
Glucemia
|
130
|
EAB: PH: 7,36;
PCO2:32,5; P02: 63,2; HC03: 18,1; SAT: 91% 2LTS.
Ingresa
a sala de cuidados intermedios, se inicia tratamiento antibiótico con
claritromicina, ampicilina sulbactam y trimetoprimasulfametoxazol, tratamiento
broncodilatador.
Sin
rescate de germen en hemocultivos. Se obtiene resultado de HIV, negativo.
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