ATENEO CLINICA MÉDICA Martes 22/9/2015

Paciente: M, J

Edad: 41 años

Fecha de ingreso: 7/9/2015

Motivo de Ingreso: fiebre. Tos

Enfermedad actual: paciente de 42 años de edad, con antecedentes de, consulta a la guardia por presentar cuadro de 3 días de evolución caracterizado por tos seca,  fiebre que cede con AINES y disnea clase funcional IV.

 Antecedentes de enfermedad actual: Refiere consultas por guardia, donde se le indicó analgésico intramuscular (AINE) en 3 oportunidades durante la semana previa.

 Antecedentes personales:

Litiasis renal izquierda.

ITU en 2011

Obesidad

 Hábitos conservados, niega hábito tabáquico y enolismo. IMC: 41

 Examen físico:

FC: 105 lpm           FR: 34 vpm       TA: 100/60           Tº: 38          sat02: 88% aa

Paciente en ortopnea, con mala tolerancia al decúbito. Impresiona en regular estado general.

Turgencia, elasticidad y temperatura de la piel conservadas. Acantosis nigricans en dorso de cuello  y pliegue axilar.

No se palpan adenopatías

Conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas. Mucosas semihúmedas.

Glándula tiroides s/p. Reflujo hepatoyugular e ingurgitación yugular ausentes.

RMV, REAB, hipoventilación generalizada, se auscultan roncus en ambas bases pulmonares, Sibilancias espiratorias. Tórax y columna vertebral con sonoridad percutora.

Ruidos cardiacos conservados, normofonéticos en 4 focos. Silencios auscultatorios impresionan libres. Pulsos periféricos palpables y simétricos.

Abdomen globoso, blando, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda. No se palpan visceromegalias. RHA positivos.

Puntos ureterales y puño percusión bilateral negativos.

Movilidad activa y pasiva conservada en 4 miembros, articulaciones sin signos de flogosis.

Lúcido, vigil, OTEP, Glasgow 15/15. Sensibilidad conservada. Sin signos de foco motor ni meningismo. Pares craneales conservados.

ECG: FC: 136 lpm, eje: 90°, onda p: 0,08, QRS: 0,08, PR: 0,12.  Sin alteraciones del ST. Taquicardia sinusal.

RX tórax: signos de redistribución en ambos campos pulmonares. Índice cardiotorácico dentro de parámetros normales. Senos costofrénicos libres.

Se solicita: HEMOCULTIVOS X 2.  Serologías para HIV.

     

GR	5290000	urea	88
HTC	43,5	Creatinina	3,10
HB	14,3	Ionograma	137/4/96
VCM HCM	82,2 27	GOT/TGP	59/27
Plaquetas	253000	FAL	196
GB	13100	Bilirrubina T/D/I	0,94/0,38/0,56
Formula	76/10/2	LDH	548
Glucemia	130

EAB: PH: 7,36; PCO2:32,5; P02: 63,2; HC03: 18,1; SAT: 91% 2LTS.

Ingresa a sala de cuidados intermedios, se inicia tratamiento antibiótico con claritromicina, ampicilina sulbactam y trimetoprimasulfametoxazol, tratamiento broncodilatador.

Sin rescate de germen en hemocultivos. Se obtiene resultado de HIV, negativo.

Tras haber realizado 6 días de tratamiento, presenta derrame pleural bilateral a predominio derecho, con criterios de exudado, requiriendo colocación de TAP por progresión de dicho derrame. 

ATENEO CLINICA MEDICA MARTES 15 DE SEPTIEMBRE 2015

Apellido y nombre: C.V.G

Edad: 32 años.

Ocupación: empleada municipal

Escolaridad: primaria incompleta.

Fecha de ingreso: 07/09/2015

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino, de 32 años de edad, con antecedente de TBC pulmonar en 2011 mal adherente al tto, tabaquista de jerarquía, consumo de drogas ilegales (marihuana). Consulta por cuadro clínico de 2 semanas de evolución, caracterizado por tos sin expectoración, fiebre, vómitos acuosos, sudoración nocturna, hiporexia, astenia y adinamia.

AEA: hace 3 meses consulta por presentar cuadro similar por lo que comienza tto con rifampicina 600 mg/día.

ANTECEDENTES PERSONALES:

·         INFECTOLOGICOS:    Respiratorios: internación a principio  2011 donde se diagnostica  TBC pulmonar (esputo BAAR +++), comienza  tto con rifampicina  y etambutol,  que abandona a los 2 meses.  A los 5 años de edad NAC con derrame que requirió tubo de avenamiento pleural derecho.

                                           Genitourinarios: ITU a repetición, sin rescate de germen.VDRL +??

·         GINECO/OBSTETRICOS:  G3,C3, Ab0  (1997-2001-2005) Embarazos sin control.

·         TRAUMATOLOGICOS: fractura de tibia a los 5 años de edad.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

·         Padre: fallecido (cirrosis)

·         Madre: viva, sana

·         Hermanos: 5 vivos, sanos

·         Hijos: 3 vivos, sanos

·         Pareja: estable

HABITOS:

·         Apetito: disminuido. Resto conservado.

TOXICOS

·         TABACO:  pack year: 20

EXAMEN FISICO:

·         CSV: FC 106 x´- FR 28 x´ -TA 120/60 mmHg – Tº 38.1ºC – SatO2 98% AA. Paciente en regular estado general.

·         Piel: trigueña, humedad, elasticidad, turgencia conservadas, temperatura aumentada.

·         Cabeza y cuello: normocefala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en mal estado general, con ausencia de piezas dentarias. Mucosa oral húmeda. Fauces congestivas. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenomegalias. Tiroides no se palpa. Pulsos carotideos presentes y simétricos, sin ingurgitación yugular.

·         Tórax: simétrico. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada bilateral de aire, hipoventilación  generalizada, rales en base derecha.

·         Cardiovascular: R1-R2 normofonéticos,  en 4 focos, silencios impresionan libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en miembros inferiores.

·         Abdomen: plano, blando depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda. RHA positivos. Puño percusión bilateral positiva.

  

·       SOMA: tono y trofismo conservado. Fuerza 5/5. Movilidad conservada en los 4 miembros, sin signos de flogosis.

·         Neurológico: lúcida, vigil, reactiva, ubicada globalmente. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Sin foco motor, meníngeo ni sensitivo. Glasgow 15/15.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO:                                            07/09/15                                   10/09/15

Hematies /mm3	4.370.000	3.50.000
Hematocrito %	36.8	29.5
Hb g/dl	12.1	9.6
Plaquetas /mm3	220.000	202.000
GB /mm3	17.8000 (79.9/11/7.3)	7.600 (54.4/28.5/14.8)
TP	72	83
KPTT	32	42
Ionograma	136/3.6/95	138/3.2/100
Urea mg/dl	28	11
Creatinina mg/dl	0.73	0.76
Glucemia mg/dl	108	101
Bilir. Total mg/dl	0.8	0.17
FAL	228	217
TGO	32	19
TGP	19	11
VSG	67
HIV	No reactivo
EAB	Ph 7.47, Pco2 32.2, Po2 109.7 CO3H- 23.4, Sato2 98.4, GAP 18

ECG: ritmo sinusal, regular, FC 96, Eje 60º, P 0.08, PR 0.12, QRS 0.08, sin alteraciones del segmento ST

HEMOCULTIVOS: negativos

ESPUTO: NEGATIVO (MUESTRA INSATISFACTORIA)

IMÁGENES:  Rx torax frente: múltiples imágenes redondeadas de 0.5 cm aprox. generalizadas, a predominio derecho, imágenes nodulares con centro lucido en campo ½ derecho, sobreelevación de cúpula diafragmática derecha, senos costofrenicos y cardiofrenicos libres, índice cardiotorácico conservado.

                       TAC de torax simple y TAC de cebro simple: pendiente resultados

Ateneo Central Cardiología

                                        

                                                                                                                                              

                                                                                                                       Martes    1/9/15            8: 30 hs      

Caso Clinico # 1

    Paciente masculino de 47 años, obeso mórbido, sin otros antecedentes conocidos, que consulta por epigastralgia y disnea, de 7 días de evolución

EF: FC 150 irregular, FR 26, TA 80/60, sudoroso, crepitantes bibasales, edema MI

ECGRitmo de FA, FC 140, eje 90°, QRS 80 mseg, QT 280, sin alteraciones T-ST.       

·         Que conducta tomaría en este paciente? 

 

Caso Clinico # 2    

     

  Paciente hombre de 62 años

Antecedentes:  obeso, tabaquista, enolista,     HTA, DLP, ICC

Intercurre con FAAR aguda

 Se realiza cardioversión farmacológica, sin respuesta

·         Que conducta tomaría??     

  ECO : MCP dilatada, dilatación biauricular, deterioro de la FS

Se decide realizar:  control de FC

                                 ACO con acenocumarol

CHA2DS2VASC  2

HAS-BLED 1

Control de RIN

 TTR < 60 %

 

·        Continuaría con  el mismo ACO ??

 Caso Clinico # 3

Paciente varón  de 32 años que consulta  por palpitaciones  de 2 horas de evolución

Sin FRCV conocidos

Ex jugador de básquet profesional

Antecedentes familiares: padre miocardiopatía hipertrófica asimétrica

EF : TA 110/70 FC 130 irregular. Sin signos de insuficiencia  cardiaca

ECG: FA 130 ` Eje 60º QRS 80 mseg  QTc 400 mseg Sin alteraciones del segmento ST 

·         Que conducta tomaría con este paciente?

Caso Clinico #4

20/2/14 : Paciente mujer de 61 años que consulta por palpitaciones

Refiere episodio de FA paroxistica hace 6 años por lo que  le indican tratamiento con amiodarona y atenolol 50 mg. Refiere no tolerar la amiodarona

Repite 2 episodios más . Actualmente en tto con flacainida 200 mg

FRCV: sobrepeso / sedentaria

Antecedentes personales: histerectomia / hernia hiatal / apendicectomia/ cx garganta

EF: TA 120/80 FC 60 regular. Sin signos de IC

ECG: Ritmo sinusal FC 60 x` Eje 30 PR 160 mseg QRS 80 mseg QT 380 mseg. Sin trastornos de la repolarizacion

   Que haría en el consultorio ?