Martes 7 de Mayo de 2013

PACIENTE: C, I EDAD: 80 SEXO: MASCULINO FECHA DE INGRESO: 28/03/13 LOCALIDAD: Junín. MC: Astenia ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 80 años de edad, autosuficiente, ex tbq, con diagnostico de HTA, que ingresa por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por astenia psicofísica, que lo obliga a permanecer en reposo más del 50% de las horas del día, asociado a pérdida de peso cuantificable de 8 kg en los últimos 3 meses. Niega fiebre, sudoración, tos con expectoración u otro síntoma acompañante. ANTECEDENTE ENFERMEDAD ACTUAL: curso internación previa hace aproximadamente 1 año en Clínica Centro por disnea CF II-III y decaimiento general. En dicha oportunidad se realiza: • Laboratorio:HTO:39/HB:13/VES:60/GB:6600/Glic:89/cr:0,86/TP:80%Kptt:39 seg • Rx tórax: condensación en LII • Tac tórax: marzo 2012: derrame pleural izquierdo Mayo 2012 derrame pleural izquierdo con pleura visceral irregular. Nódulo de borde espiculado en periferia de campo medio pulmonar derecho, no visualizado en la TAC PREVIA. Pequeñas calcificaciones en ambos hilios. Hernia hiatal por deslizamiento. Resto s/p. • Toracocentesis: diagnostica y evacuadora *Fisicoquímico de liquido pleural: aspecto ligeramente turbio, color amarillo, proteínas 1.37, albumina 2.1, glucosa 109, PH 8, recuento celular 3500, 51% linfocitos.LDH:223 * Cultivo: no se obtuvo desarrollo bacteriano. *Citológico de líquido pleural: extendidos de fondo hemorrágico con abundante cantidad de elementos linfocitarios y unas pocas células mesoteliales aisladas. Interpretación: negativo para células atípicas. • Toracoscopia con toma de biopsia pleural: Pleura parietal y visceral: tejido pleural fibroso, esclerohialino, con fibroblastos e infiltrado inflamatorio mononuclear. Material fibrinoso superficial y células mesoteliales grandes, de aspecto reactivo. No se observa lesión neoplasica atípica Liquido pleural: fondo con hematíes y abundantes linfocitos. Células sueltas y agrupadas de aspecto mesotelial, con moderada variación del tamaño nuclear y nucléolos prominentes. (Citología dudosa. Favorece hiperplasia mesotelial reactiva) ANTECEDENTES PERSONALES:  HTA diagnosticada hace 2 años aproximadamente, en tratamiento actual con Losartan.  Resto niega. . ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre y Madre: fallecidos. Desconoce causa. Hermanos: 2 fallecidos. Desconoce causa Hijos: 1 sano Conyuge: viudo (e. Alzheimer)  Fisiológicos: -Apetito: anorexia. -Alimentación: variada. -Catarsis: conservada. -Diuresis: conservada.  Tóxicos: ex tabaquista de 40 cigarrillos /día durante 40 años. Pack year: 80. Abandono del hábito hace 30 años. Ex enolista EXAMEN FISICO: FC: 98 lpm FR: 18 rpm TA: 130/80 mmhg Tº: 36.1º C SAT: 96% aa. Estado general: regular estado general. Impresiona enfermo Cabeza: normocefala, alopecia. escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Pupilas isocoricas, reactivas. Cavidad bucal en regular estado general con falta de piezas dentarias. Mucosas húmedas. SNC: Paciente vigil, reactivo, orientado globalmente, sin foco neurológico motor ni meníngeo. Glasgow 15/15. Fuerza y movilidad conservada en 4 miembros. Piel y faneras: palidez generalizada. Humedad, temperatura, turgencia y elasticidad conservada. Sistema linfoganglionar: no se palpan adenopatías. Ap. Respiratorio: buena mecánica ventilatoria. Hipoventilación en hemitorax izquierdo, a predominio en base, con matidez percutoria en dicha zona, no desplazable. Ap.Cardiovascular: R1 y R2 normofoneticos en los 4 focos. Ritmo sinusal, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin ingurgitación yugular ni edemas. Abdomen: blando, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda. RHA +. No se palpan visceromegalias. LABORATORIO: Ingreso (marzo) Actual (mayo) Hcto (%) 28.2 29.9 Hb (gr. /Dl.) 8.8 8.9 GR (mm3) 4.060.000 4.280.000 GB (mm3) 7.8800 9.450 Fórmula (N/L/M/E/B) 69/13/13/2/0 67/23/6/2/1 Plaquetas (mm3) 355.000 363.000 Glicemia (mg/dL) 94 Uremia (mg/dL) 44 18 Creatininemia (mg/dL) 0.9 0.73 Ionograma (mEq/L) 133/4.6/97 125/4.5/92 T.P (%) 71 68 Kptt 44 37 FAL 211 227 BIL T 0.36 o.42 TGO 55 31 TGP 58 37 Albúmina 3.1 3.1 Proteinas totales 6.1 6.9 VES 130 110 Calcio 9.6 colesterol 116 131 LDH 213 487 Por dicho cuadro consulta previamente en institución privada, donde se solicita (26/03/13): • Rx de tórax: condensación en LII, derrame pleural? • TAC de tórax: retracción del hemitórax izquierdo, donde se observa engrosamiento pleural circunferencial con extensión al plano interlobar. Múltiples adenopatías paratraqueales en la región apical del mismo lado y en el espacio prevascular. El campo pulmonar derecho no muestra imágenes anormales. En nuestra institución se solicita:  Rx tórax: derrame pleural y engrosamiento pleural izquierdo.  Ecografía pleural: I. 4/04/13: despegamiento pleural izquierdo de 20 mm. II. 25/04/13 despegamiento pleural izquierdo de 30,8 mm, organizado y tabicado. Se intenta realizar toracocentesis sin éxito.  Orina completa: normal  Serología HIV: pendiente resultado.  Perfil de anemia: RET 2% / ferremia:30% / CTFH: 225 /SAT: 13% /  TSH: 4,25