Martes 9 de Abril de 2013

Paciente: S. L Edad 24 años Ocupación: plomero FN: 4/06/88 MC: fiebre y dolor en cadera izquierda EA: paciente de 24 años, tabaquista de jerarquía, consumidor de drogas ilícitas vía inhalatoria, es derivado de Hospital de Chacabuco por cuadro que comienza con dolor en cadera izquierda, luego de caída de altura (dos metros) hace 25 días, caracterizado por dolor en región externa de dicha cadera, continuo progresivo, hasta hacerse de intensidad 8/10, que irradia a dorso y cede parcialmente con analgésicos comunes VO e IM, agregando en los últimos 15 días imposibilidad de realización de movimiento de flexo extensión y rotación externa de miembro inferior izquierdo, fiebre mayor de 39 ºC y disnea clase II. Ingresa el día 5 de marzo en hospital por cuadro interpretado como Neumonía adquirida de la comunidad bilateral, aislándose en hemocultivos 2/2 SAMR, por lo que comienza tratamiento con Vancomicina, Clindamicina y levofloxacina durante 10 días, mejorando cuadro respiratorio, pero por continuar con registros febriles y sintomatología en cadera izquierda se decide derivación a HIGA Junín. Antecedentes Personales: • Traumatismo de cráneo en región frontal izquierda con perdida de conocimiento y fractura hundimiento de frontal que requirió osteosíntesis hace 5 años. • Tabaquismo PY 28 Antecedentes familiares: • Padre de 50 años sano • Madre de 45 años, sana • Hermanos 8 sanos • Hijo 1 de 18 meses, sano Hábitos Apetito disminuido, alimentación variada, dipsia conservada, catarsis conservada Examen Físico Peso: 80, Talla: 1,70m, IMC: 28,7 FC: 95, FR: 30, TA: 150/80, T: 36, Sat 93% Paciente impresiona en regular estado general Piel: temperatura, elasticidad y turgencia conservadas, áreas de xerosis y descamación en palmas y plantas. Se observan múltiples tatuajes en miembros superiores y tronco. No se palpan adenomegalias Cabeza: conjuntivas hipocoloreadas, escleras blancas, mucosas semihumedas, cavidad bucal en regular estado general. Cardiovascular: R1R2 normo fonéticos, soplo sistólico en foco aórtico y mitral 4/6. Ritmo regular. Sin edemas en miembros inferiores. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Tórax: regular mecánica ventilatoria, con regular entrada bilateral de aire, con hipoventilación en campo medio e inferior de hemitorax derecho, rales crepitantes y pectoriloquia afona en campo medio e inferior derecho. Abdomen: blando globuloso, depresible, indoloro. RHA+. No impresionan visceromegalias SOMA: tono trofismo y fuerza muscular conservada. Posición antálgica de flexión de miembro inferior izquierdo, motilidad activa disminuida, dolorosa a la dorsiflexión y abducción, con motilidad pasiva conservada, presentando dolor a la posición de flexión extrema de cadera izquierda. No presenta rigidez articular. Sin signos de flogosis local. Neurológico: paciente vigil reactivo, orientado globalmente, pupilas isocoricas reactivas, pares craneales conservados, sin foco motor ni sensitivo, Babinsky negativo. 11/03/13 21/03/13 GB (fórmula) 23.200 (67/28/1/0/0) 13.100 GR 3.060.000 Hto 28 25 Hb 9 Plaquetas 182.000 Ionograma 137/3.8 139/2,7/102 TP 85 100 KPTT 40 28 Glucemia 103 131 Urea 46 26 Creatinina 0.8 0.6 Bilirrubina total 0.69 FAL 487 367 TGO 58 50 TGP 160 132 GGT 434 VES 80 120 Colesterol Total 172 LDH 648 Orina completa: amarillo claro, aspecto ligeramente turbio, densidad 1020, ph 6 leucocitos 0-1, células 0-1, cristales uratos amorfos ECG: ritmo sinusal regular, FC: 80, AQRS 30ª, onda P: 0,08 mseg, PR: 0,16 mseg, QRS: 0,08 mseg, onda T-ST sin alteraciones EAB: pH 7.48, pCO2 43 pO2 72, CHO3 32.3, Sat 95%. Alcalosis metabólica. GAP 5. PAFI 342 Ecografía Abdominal: informa sin alteraciones. • VDRL: no reactiva • HBs Ag negativo • Ac anti HIV negativo