Martes 16 de abril de 2013

Paciente: Y, W. Fecha de ingreso: 03-04-2013 Localidad: Junín Ocupación: policía retirado. Actualmente changas de albañilería. MC: pérdida de peso EA: paciente de 50 años, tabaquista y enolista de jerarquía, consulta por cuadro clínico de 20 dias de evolución caracterizado por astenia psicofísica, hiporexia, pérdida de peso de 7 kilos aproximadamente en el último mes . El cuadro se acompaña de equivalentes febriles, agregando tos con expectoración serosa en los últimos 10 dias previos a la consulta. AEA: niega Antecedentes personales: *Respiratorio: Episodio de NAC a los 36 años, que realizó tratamiento ATB ambulatorio. *Neuro/psiquiátricos: internación hace tres años por cuadro de polineuropatía periférica 2º a alcohol. *Hábitos fisiológicos: apetito y alimentación disminuída. No tiene pareja estable, ni usa métodos de barrera. *Hábitos tóxicos: -Tabaquismo desde los 20 años, hasta la actualidad 30cig/día, PY: 45. -Alcohol desde los 24 años hasta los 30, y luego desde los 44 hasta la actualidad 2lt/día cerveza y vino (384gr/día). Antecedentes familiares: Padre: fallecido a los 63 años por ca. Pulmón. Madre: vive, 73 años, sana. Hermanos: 3 sanos Hijos: 2 sanos Examen físico: FC: 115 FR: 21 TA: 110/70 Tº: 38, 7 SatO2: 97% aa FEP: 300lt/min PESO: 49,100Kg Talla: 1,62cm IMC: 18,8 Impresiona paciente en regular estado general, adelagazado. Piel trigueña racial, con temperatura aumentada, turgencia y elasticidad conservada. Impresiona lesión nodular de 3 cm aproximadamente en región malar izquierda. Adenopatías se palpan inguinales bilaterales de 1x1cm aproximadamente, indoloras, móviles, duroelásticas, no adheridas a planos profundos. Cy C: normocéfalo, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Mucosas húmedas con cavidad bucal en regular estado general, con ausencia de piezas dentarias. No presenta ingurgitación yugular, ni se ausculta soplo carotídeo. Tiroides sin nódulos palpables. Buena entrada de aire en hemitórax izquierdo, con hipoventilación desde base a campo medio de hemitórax derecho con matidez percutoria no desplazable. Disminución de las vibraciones vocales en hemitórax derecho. Buena mecánica ventilatoria, sin uso de músculos accesorios. Cardiovascular: R1 R2 hipofonéticos en 4 focos, ritmo regular. Silencios impresionan libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos, miembros sin edemas. Abdomen blando, plano, depresible, indoloro a la palpación superficial, doloroso a la palpación profunda de HD, sin signos de peritonismo. No se palpan visceromegalias, RHA (+). PP y puntos ureterales (-). Sin lesiones en los genitales. SOMA: sin alteraciones. Paciente reactivo, vigil, OTE, Glasgow 15/15. No presenta foco motor ni meníngeo. Disestesia térmica en MMII, resto de sensibilidad conservada. ROT conservada. Analítica: Fecha 03-04-2013 04-04 09-04-2013 GB (fórmula) 19.800 (82/10/7) 15.500 (77/13/6) GR 2.600.000 3.950.000 Hcto 24.5 22.8 Hb 8.04 7.46 VCM 94 93 HCM 30 30.6 CHCM 32.9 32.7 Plaquetas 336.000 395.000 TP 85 KPTT 34 Urea 9 Creatinina 0.62 Ionograma 130/4/87 137/4.1/103 138/3.6/100 Glicemia 80 FAL 233 209 178 TGO 68 56 41 TGP 52 44 42 BT 0.26 Albúmina 3 Ph 7.46 Pco2 38 Po2 98 Hco3- 26.5 Sat.O2 97.6 EAB: Orina completa: cél 0-1, hematíes 1-2, leucocitos 0-1. Perfil de anemia: Ferremia 24, transferrina 206, %sat transferrina 12. Estudios solicitados: - Rx de tórax: imagen radiopaca en base y campo medio derecho, bordes definidos, no impresiona consolidación sin broncograma aéreo. Horizontalización costal, con aumento de espacios intercostales. -TAC de tórax y abdomen simple: derrame pleural izquierdo. Base pulmonar derecha con opacidad pulmonar de 12x11 cm. Hígado con múltiples imágenes quísticas en LIH, la mayor de 2,3cm. -Ecografía abdominal: se observa imagen ecolúcida de bordes netos de 36, 8 mm en LIH tabicado. Imagen ecolúcida de 91, 6 mm en hemitórax derecho. Serología: VIH y VDRL pendiente. VHB y VHC no reactivo. Cultivos: Esputo: flora habitual. Hemocultivos y urocultivo negativos.