Martes 26 de Marzo del año 2013

• Nombre: C. L • Localidad: Alberti • Edad: 15 años. • Fecha de Ingreso: 13/03/13 • Motivo de internación: Derivada de la ciudad de Alberti por diarrea invasiva • Internación Actual: Paciente de 15 años de edad, sin antecedentes diagnósticos conocidos que es derivada de la ciudad de Alberti por cuadro clínico interpretado como Sepsis a punto de partida de infección gastrointestinal, con presencia de diarrea de característica invasiva y que a pesar del tratamiento antibiótico (Ciprofloxacina – Metronidazol) y de sostén instaurado evoluciona desfavorablemente. Al interrogatorio la paciente refiere comenzar con el cuadro 24 hs previas a la internación en Alberti, caracterizado por dolor abdominal tipo cólico de moderada a grave intensidad, difuso pero con ligero predominio en hemiabdomen inferior, asociado a mareos, nauseas y equivalentes febriles (no constatada por termómetro). Agrega en horas posteriores deposiciones diarreicas, lo que motiva la consulta a hospital de ciudad de origen y constatándose en el mismo, la presencia pus y sangre en las materia fecal. • Antecedente de Enfermedad Actual: Niega. Familiar directo de la paciente refiere que 30 días previos a la internación, 5 miembros de la familia (convivientes) cursaron cuadro compatible con gastroenterocolitis, de 10 días de duración aproximadamente y que motivo la consulta médica de uno de ellos por lo cual recibió tratamiento antibiótico (quinolonas) • Antecedentes Personales:  Gastrointestinal: Paciente que refiere dolor abdominal epigástrico de 3 años de evolución. • Hábitos:  Alimentación: Hiporexia.  Dipsia y diuresis: Conservada  Catarsis: cada 3 días. Tendencia a la constipación. • Antecedentes Familiares:  Madre: 57anos, antecedente diagnóstico de hipotiroidismo hace 1 año, en tratamiento con levotiroxina.  Padre: 53 años, enolista de jerarquía y antecedente de dislipemia.  Hermanos: 5. 1 hermana con diagnóstico de anemia por lo que se encuentra en tratamiento con sulfato ferroso.  Madre, abuela y tía con diagnóstico de hipotiroidismo. • Exámen Físico al ingreso: Signos vitales: FC: 82 l/min FR: 22 r/min TA: 90/60 T: 36.4 °C Impresión general: Paciente en regular a buen estado general. Impresiona palidez cutáneo-mucosa. Cabeza y cuello: Normocéfala, pupilas isocóricas reactivas. Escleras blancas. Conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en buen estado general. Fauces no congestivas. Cuello cilíndrico y simétrico. No se observa ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. Tiroides no se palpa. No se palpan adenomegalias. Tórax: Buena mecánica ventilatoria, levemente taquipneica. Regular entrada bilateral de aire con hipoventilación en base pulmonar izquierda, pero sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos en 4 focos. Ritmo regular. Ruidos netos, silencios libres Abdomen: Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en todo hemiabdomen inferior con dolor a la descompresión, sin defensa. RHA +. Puño percusión bilateral negativa. SOMA: Tonotrofismo y fuerza conservada. Motilidad activa y pasiva conservada. No impresiona edemas. Neurológico: Paciente vigil, reactiva, orientada globalmente, Glasgow 15/15, sin signos de foco motor ni meníngeo. Reflejos periféricos conservados. • Laboratorio: Laboratorio 11/03 (Alberti) 14/03 (HIGA) GB 2.800 7.620 Formula 81/17/3/1/0 64/10/4/0/0 22 % en cayado GR 3.340.000 3.040.000 Hto 29 24.7 Hb 8.9 7.7 VCM 87 81 HCM 26 25 CHCM 30 31 Plaquetas 72.000 TP 78 KPTT 50 Urea 33 26 Creatinina 1,03 0.67 Glucemia 90 58 Ionograma 135/3,5/99 143/3,9/108 FAL 114 131 GOT 27 GPT 17 4 Bilirr total 0.6 0,21 B Directa 0.2 0,12 B Indirecta 0.4 0,10 LDH Prot totales 4,7 5,2 Albúmina 3,6 Colesterol 131 Orina completa Ambar turbio pH 5,5 Den 1026 Prot 0,15 gr/l Cel. 20/campo Leuc. 8/campo Bact. regular cantidad MF >100 GB/camp Piocitos abund 5 GR/camp • Exámenes Complementarios: -Hemocultivos y Urocultivo negativos -Ecografia abdom 16/03/13: Líquido libre en cavidad abdomino-pelviana. -Ecocardiograma 16/03/13: Derrame pericárdico posterior.