Comienzan los Ateneos de Clínica Médica Martes 5 de marzo de 2013

PACIENTE: C, H EDAD: 40 SEXO: masculino OCUPACIÓN: trabajador rural FECHA DE INGRESO: 17 /02/13 LOCALIDAD: Junín MC: hemoptisis ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 40 años de edad, ex tabaquista, con diagnostico de LES, IRC secundaria a nefropatía lupica y DBT II, mal adherente al tratamiento, que comienza hace un mes con cuadro clínico caracterizado por tos seca, de predominio nocturno, ortopnea y disnea clase funcional II, progresando en las 24 hs previas a su ingreso a grado IV, asociado a hemoptisis. Refiere además pérdida de peso constatada por balanza, 20 kg en el último mes, en contexto de retomar hemodiálisis, la cual había sido abandonada en el último año. Niega fiebre, sudoración nocturna o síntomas acompañantes. ANTECEDENTE ENFERMEDAD ACTUAL: internación del 31/12/12 al 18/01/13, por sintomatología similar, interpretándose el cuadro como NAC, con aislamiento de Neumococo en cultivo de esputo, cumpliendo tratamiento con Piperacilina-Tazobactam + Vancomicina durante 10 días. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: -Reumatológicos: LES diagnosticado a los 18 años de edad, debutando en forma de síndrome nefrotico. Mal adherente a corticoterapia. En 2005 presentaba FAN: 1/1280 HOMOGENEO. C3: 83(vn: 80-160) C4: 19,3(vn: 20-40). -Nefrológicos: IRC secundario a nefropatía lupica desde los 18 años. Presenta desde el año 2005 en adelante múltiples orinas de 24 hs, todas con cl cr inferior a 30, y proteinuria en rango nefrotico, cursando internación en ese mismo año por GRP, recibiendo bolo de glucocorticoides y pulso de ciclofosfamida. Se comienza hemodiálisis en el 2010, donde presentaba cl cr de 17 ml/min, con abandono de la misma en reiteradas ocaciones. -Endocrinometabolicos: DBT tipo 2 diagnosticada en 2011, insulinorrequirente, con mala adherencia al mismo. Hb glicosilada: 15,6%. Internación en 2012 por CHNC interpretado secundario a abandono de tto. -Cardiovascular:* internación en 2011 por cuadro interpretado como endocarditis infecciosa, con aislamiento de S. Viridans en 4/4 hemocultivos. Ecocardiograma: sin vegetaciones, VI hipertrófico, resto s/p. *internación en noviembre de 2012 por pericarditis urémica vs lupica (tos seca, disnea cf III-IV, dolor torácico), con ecocardiograma que evidenciaba derrame pericardico severo con colapso de AD. Refería haber abandonado diálisis, corticoides e insulina hacia un año. Evoluciona favorablemente luego de retomar tto dialítico y prednisona 2 mg/kg/dia. Se repite ecocardiograma luego de un mes de tto, informando derrame pericardico leve a moderado. -Niega otros antecedentes ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Padre: vivo. Dbt Madre: viva. LES Hermanos: 2. sanos Hijos: (1) sanos Conyugue: sana HABITOS:  Fisiológicos: -Apetito: hiporexia. -Dipsia: conservada -Catarsis:conservada. -Diuresis: conservada  Sexuales: heterosexual, pareja estable. MAC: método de barrera  Tóxicos: Tabaco: ex tabaquista. Pack year de 20. Alcohol: bebedor social. Drogas: ex consumidor de marihuana EXAMEN FISICO: FC: 116 lpm FR: 40 rpm TA: 110/60 mmhg Tº: 36,9 º C SAT: 90% 10 lt. Estado general: Impresiona marcadamente enfermo. Mal estado general SNC: Paciente vigil, reactivo, orientado globalmente. Glasgow 15/15. Sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin meningismo. Piel y faneras: palidez generalizada. Turgencia, elasticidad y humedad cutánea conservada. Mucosas semi húmedas. Sistema linfoganglionar: no se palpan adenopatías. Ap.Respiratorio: mala mecánica ventilatoria. Taquipnea, con uso de músculos accesorios. Hipoventilacion en hemitorax izquierdo, con rales crepitantes bibasales, roncus generalizados y sibilancias espiratorias. Ap.Cardiovascular: R1 y R2 hipofonéticos. Ritmo sinusal, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin ingurgitación yugular. Edemas de MMI infrapatelar godet ++. Abdomen: blando, depresible, indoloro. RHA +. No se palpan visceromegalias. Higado impresiona de tamaño conservado. PPB – SOMA: moviliza 4 miembros. Tono y trofismo impresionan disminuidos. Fuerza muscular conservada. Palpación y percusión no dolorosa de apófisis espinosas a nivel de columna dorsolumbar. LABORATORIO: Internación previa (18/01/13) Ingreso (17/02/13) actual Hcto (%) 21.8 22 26 Hb (gr. /Dl.) 7.75 6.21 8.05 GR (mm3) 2.860.000 2.300.000 3.180.000 VCM (fL) 76 87 HCM (pg) 27 24.6 CHCM (g/dL) 35.6 28.2 RDW (%) 29.4% 15.8% GB (mm3) 4.630 7.180 9.500 Fórmula (N/L/M/E/B) 54/37/6/0/0 84/10/3/0/0 87/9/2/0/0 Plaquetas (mm3) 142.000 108.000 102.000 MPV 5.03 6.13 5.48 Glicemia (mg/dL) 101 490 665 Uremia (mg/dL) 110 143 143 Creatininemia (mg/dL) 7.36 6.27 4.55 Ionograma (mEq/L) 133/5.8/96 127/5.6/91 135/5.5/89 T.P (%) 87 88 Kptt 34 34 FAL 781 414 357 BIL T 0.57 0.31 0.3 BIL D/I TGO 13 29 48 TGP 26 97 54 Albúmina 2.8 Cpk 247 Calcio 7 Magnesio 2.2 Fósforo 8.6 VES 27 Orina completa: Leucocitos 1-4/ campo, Hematíes 0-1/campo, Células 1-4/campo. Cilindros: no se observa. Proteínas: regular cantidad. Cuerpos cetonicos: no contiene. Rx de Tórax: cardiomegalia. Infiltrado intersticial bilateral, a predomínio derecho Cultivo esputo: negativo Hemocultivos: negativos Urocultivo: negativo TAC tórax: derrame pleural bilateral. Gânglios precarinales de tamaño conservado. Infiltrados bibasales, con broncograma aéreo en base pulmonar izquierdo. Ecografia pleural: derrame pleural bilateral com 3 mm de despegamiento. Fibrobroncoscopia: se observa em segmento anterior de LSD formación blanca que puede corresponder a coagulo organizado. Se realiza BAL , con envio de muestra a bacteriologia para gérmenes comúnes, BAAR y hongos. Ecocardiograma: dilatacion de AI y VI. Hipertrofia excêntrica de VI. FS CONSERVADA. Disfunción diastólica grado III. Insuficiencia aórtica leve. Insuficiencia mitral moderada. Insuficiencia tricuspidea moderada a severa. Hipertensión pulmonar (54mmHg) . Derrame pericárdico leve a moderado. Eab (AA): ph: 7.44 pco2: 51.6 Po2: 75.8 Hco3: 34.9 sat: 95%. (Actual)